Laaggedoseerde ketamine-infusie bij adolescenten met therapieresistente depressie

1. Therapieresistente depressie (TRD) in de adolescentie:

   Depressieve stoornis (MDD) bij adolescenten wordt gekenmerkt door een hoog risico op suïcidaliteit, herhaling en chroniciteit en is al tientallen jaren een punt van zorg op het gebied van volksgezondheid en klinische psychiatrie (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber en Weersing 2010). De geschatte prevalentie van MDD is 8%-20% in de adolescente populatie (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Longitudinale onderzoeken naar bevolkingssteekproeven in de gemeenschap en in de kliniek hebben gesuggereerd dat 60% -90% van de adolescenten met een depressie binnen een jaar remissie bereiken; bovendien hebben follow-upstudies aangetoond dat 50% tot 70% van de patiënten die in remissie gaan, binnen 5 jaar volgende depressieve episodes melden (Dunn en Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Relevante onderzoeken hebben gemeld dat adolescenten met een depressie minder goed reageren op antidepressiva en lagere remissiepercentages hebben dan volwassenen met een depressie, wat kan wijzen op een hogere prevalentie van TRD bij adolescenten (Michael en Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael e.a. 2014). De Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) rapporteerde dat het remissiepercentage na 12 weken antidepressiva monotherapie of combinatiebehandeling met antidepressiva en cognitieve gedragstherapie (CGT) ongeveer 60% was bij adolescenten met MDD, wat erop kan wijzen dat ten minste één - een derde van de adolescenten met MDD reageerde niet op de behandeling of bereikte geen remissie na adequate antidepressiva, CGT of gecombineerde behandeling (Kennard, Silva et al. 2009). De Adolescent Depression, Antidepressants, and Psychotherapy Trial meldde dat slechts 57% van de adolescenten met een depressie een matige of substantiële verbetering vertoonde na 28 weken SSRI- of CGT-behandeling en dat tot 20% geen verbetering liet zien (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Verder hebben Curry et al. evalueerde de voorspellers van respons op behandeling met fluoxetine bij adolescenten met depressie en rapporteerde dat degenen met meer psychiatrische comorbiditeiten, waaronder angststoornissen, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) en storende gedragsstoornissen, minder kans hadden om baat te hebben bij behandeling dan hun tegenhangers (Curry , Rohde et al. 2006). Hilton et al. onderzocht verder de werkzaamheid van het veranderen van de behandeling met antidepressiva naar een andere selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of venlafaxine bij adolescenten met SSRI-resistente depressie en stelde vast dat degenen die geen remissie bereikten meer angst, ADHD en gedragssymptomen vertoonden dan degenen die dat wel deden (Hilton , Rengasamy et al. 2013).

   De huidige richtlijnen voor TRD bij adolescente patiënten met depressie blijven echter ontoereikend ondanks de hoge morbiditeit en ernstige beperkingen bij deze jonge patiënten (Zhou, Michael et al. 2014). Een recente meta-analyse toonde aan dat het totale responspercentage voor de actieve behandelingen, waaronder de combinatietherapie met psychotherapie of tweede antidepressiva, augmentatietherapie met lithium/atypische antipsychotica, of het wisselen van antidepressivum, slechts 46% was bij adolescente patiënten met TRD. Ongeveer de helft van de adolescenten die TRD presenteerden, reageerden op actieve behandeling, wat suggereert dat beoefenaars volhardend moeten blijven in het omgaan met deze uitdagende gevallen (Zhou, Michael et al. 2014). De studie naar de behandeling van resistente depressie bij adolescenten (TORDIA) suggereerde verder dat de huidige klinische richtlijnen, die aanbevelen om een ​​bepaalde behandelingsstrategie gedurende ten minste 8-12 weken na te streven, mogelijk moeten worden herzien omdat hun gegevens een krachtigere interventie eerder in de loop van de behandeling ondersteunen. behandeling voor niet-reagerende patiënten (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Zelfmoord in de adolescentie:

   De zelfmoordcijfers in de afgelopen halve eeuw zijn wereldwijd met 60% gestegen, naar schatting zou zelfmoord tegen 2020 meer dan 1 miljoen doden veroorzaken. De WHO meldt dat Taiwan een van de landen is met de hoogste prevalentie van zelfmoordsterfte (>13/100.000) wereldwijd (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). In Taiwan bereikte de prevalentie van zelfmoordsterfte een hoogtepunt in 2006 (19,3/100.000). Het Taiwanese programma voor zelfmoordpreventie werd in 2005 geïmplementeerd en in de daaropvolgende jaren (2008-2011) daalde de prevalentie van zelfmoordsterfte geleidelijk tot 15,1/100.000. Maar de prevalentie van zelfmoordsterfte herstelde zich tot 16,2/100.000 in 2012 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Meer dan zelfmoordsterfte en zelfmoordpogingen kregen de zelfmoordpoging en zelfmoordgedachten in deze decennia ook de klinische en volksgezondheidsaandacht en -zorgen (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   Zelfmoord onder adolescenten heeft de afgelopen tien jaar veel klinische aandacht gekregen in de psychiatrie en is wereldwijd een groot probleem geworden voor de volksgezondheid (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Het Amerikaanse National Institute of Mental Health meldde dat zelfmoord de op twee na belangrijkste doodsoorzaak van het land was onder adolescenten en jongvolwassenen van 15 tot 24 jaar (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). In Taiwan gaf het ministerie van Volksgezondheid en Welzijn aan dat zelfmoord de tweede belangrijkste doodsoorzaak was onder adolescenten en jongvolwassenen, goed voor de dood van 7,1/100.000 adolescenten en jongvolwassenen (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Een Taiwanees rapport uit 2013, een landelijk representatieve steekproef van 2835 studenten, toonde aan dat een verrassend hoge prevalentie van studenten (ongeveer 12% van de vrouwen en 9% van de mannen) in de voorgaande 12 maanden ten minste één keer een zelfmoordpoging had gedaan ( Chou, Ko et al. 2013). Eerdere studies hebben aangetoond dat meer dan 70% van de adolescenten en jongvolwassenen die zelfmoordpogingen doen of zelfmoordgedachten hebben, psychiatrische stoornissen hebben, waaronder depressieve stoornis, bipolaire stoornis, angststoornissen, storende gedragsstoornissen en stoornissen in alcohol- en middelengebruik (Brent, Perper et al. 1994; Gould, King et al. 1998; Kelly, Cornelius et al. 2002; Hauser, Galling et al. 2013). Elke vorm van zelfmoord, inclusief zelfmoordgedachten, zelfmoordpogingen en zelfmoordsterfte, zou een grote hoeveelheid fysieke, mentale en financiële verliezen en lasten veroorzaken voor de patiënten, het gezin, de gemeenschap en de samenleving. Bovendien blijven die zelfmoordideens en zelfmoordpogingen in hun latere leven kwetsbaar voor kostbare gezondheidsproblemen en sociale problemen.

3. Laaggedoseerde ketamine-infusie bij depressie bij adolescenten:

Op basis van de hogere behandelingsresistentie en het grotere suïcidale risico bij adolescente depressie, suggereert toenemend bewijs het potentiële therapeutische effect van een lage dosis ketamine-infusie bij adolescente patiënten met TRD, hoewel er geen gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde klinische studie was om dit belangrijke klinische onderwerp tot nu toe onderzoeken. Ketamine is veilig, verdraagbaar en wordt de afgelopen decennia veel gebruikt bij pediatrische anesthesie (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster et al. 2001; Koruk, Mizrak et al. 2010). In 2017 rapporteerden Dwyer et al de eerste case report-studie voor de ketamine-infusie als behandeling voor depressie bij adolescenten (Dwyer, Beyer et al. 2017). Ze beschreven de persoonlijke geschiedenis en het klinisch beloop van deze casus: deze patiënt werd geacht een hoog risico op suïcide te lopen. Hij had een geschiedenis van drie ernstige zelfmoordpogingen met bijna dodelijke inname van antivries, een overdosis dextroamfetamine en zelfwurging. Hij presenteerde zich hopeloos over het vooruitzicht op psychiatrische verbetering en klaagde over aanhoudende gedachten om dood te willen. De patiënt had gefaald op meerdere niveaus van zorg (ambulant, intensief ambulant en residentieel) en op meerdere antidepressiva, waarbij de behandeling was gebaseerd op de huidige praktijkparameters. Deze patiënt kreeg intraveneuze infusies van ketamine, gedoseerd op 0,5 mg/kg gedurende 40 minuten. Deze patiënt kreeg 3 infusies tijdens de eerste week en wekelijkse behandelingen daarna, resulterend in 7 infusies gedurende een ziekenhuisopname van 8 weken (dag 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). 1 dag na zijn eerste infuus ervoer hij een snelle vermindering van zijn depressieve symptomen (61% MADRS-reductie; 32% CDRS-reductie), zelfmoordgedachten (88% SSI-5-reductie) en hopeloosheid (57% BHS-reductie). De patiënt herstelde acuut met de behandeling met ketamine, zoals is beschreven bij volwassenen (figuur 4). Hij verdroeg alle infusies goed, ervoer lichte misselijkheid en milde dissociatieve symptomen tijdens de infusie (maximale CADSS van 7 [van een mogelijke 92], die na 80 minuten terugkeerde naar 0) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Dit is een dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie van ketamine-infusie om te testen of 0,5 mg/kg ketamine-infusie een veilige en effectieve aanvullende behandeling is voor adolescenten met TRD.