Infusão de baixa dose de cetamina entre adolescentes com depressão resistente ao tratamento

1. Depressão resistente ao tratamento (TRD) na adolescência:

   O transtorno depressivo maior (TDM) em adolescentes é caracterizado por um alto risco de suicídio, recorrência e cronicidade e tem sido um tema de preocupação por décadas nos campos da saúde pública e psiquiatria clínica (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber e Weersing 2010). A prevalência estimada de TDM é de 8% a 20% na população adolescente (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Estudos longitudinais em amostras populacionais de base comunitária e clínica sugeriram que 60% a 90% dos adolescentes que relataram ter depressão alcançam a remissão em um ano; além disso, estudos de acompanhamento indicaram que 50% a 70% dos pacientes que remitem relatam episódios depressivos subsequentes em 5 anos (Dunn e Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Estudos relevantes relataram que adolescentes com depressão têm menos resposta a antidepressivos e taxas de remissão mais baixas do que adultos com depressão, o que pode indicar uma maior prevalência de TRD na população adolescente (Michael e Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael e outros 2014). O Tratamento para Adolescentes com Depressão (TADS) relatou que a taxa de remissão após monoterapia antidepressiva de 12 semanas ou tratamento combinado com antidepressivos e terapia cognitivo-comportamental (TCC) foi de aproximadamente 60% em adolescentes com MDD, o que pode indicar que pelo menos um -terço dos adolescentes com TDM não respondeu ao tratamento ou obteve remissão após antidepressivo adequado, TCC ou tratamento combinado (Kennard, Silva et al. 2009). O Adolescent Depression, Antidepressants, and Psychotherapy Trial relatou que apenas 57% dos adolescentes com depressão exibiram melhora moderada ou substancial após 28 semanas de tratamento com ISRS ou TCC e que até 20% não demonstraram melhora (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Além disso, Curry et al. avaliaram os preditores de resposta ao tratamento com fluoxetina em adolescentes com depressão e relataram que aqueles com mais comorbidades psiquiátricas, incluindo transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtornos comportamentais disruptivos, eram menos propensos a se beneficiar do tratamento do que seus colegas (Curry , Rohde et al. 2006). Hilton e outros. investigaram ainda mais a eficácia da mudança do tratamento antidepressivo para outro inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou venlafaxina em adolescentes com depressão resistente a ISRS e determinaram que aqueles que não obtiveram remissão exibiram maior ansiedade, TDAH e sintomas comportamentais do que aqueles que o fizeram (Hilton , Rengasamy et al. 2013).

   No entanto, as diretrizes atuais para TRD em pacientes adolescentes com depressão permanecem inadequadas, apesar da alta morbidade e comprometimento grave nesses pacientes jovens (Zhou, Michael et al. 2014). Uma meta-análise recente mostrou que a taxa de resposta geral para os tratamentos ativos, incluindo a terapia combinada com psicoterapia ou segundos antidepressivos, terapia de reforço com lítio/antipsicóticos atípicos ou a troca de antidepressivos, foi de apenas 46% entre pacientes adolescentes com TRD. Aproximadamente metade dos adolescentes que apresentaram TRD responderam ao tratamento ativo, o que sugere que os médicos devem permanecer persistentes no manejo desses casos desafiadores (Zhou, Michael et al. 2014). O estudo Tratamento da Depressão Resistente em Adolescentes (TORDIA) sugeriu ainda que as diretrizes clínicas atuais, que recomendam seguir uma determinada estratégia de tratamento por pelo menos 8 a 12 semanas, podem precisar ser revisitadas porque seus dados apóiam uma intervenção mais vigorosa no início do curso de tratamento para pacientes que não respondem (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Suicídio na adolescência:

   As taxas de suicídio no último meio século aumentaram 60% em todo o mundo, estima-se que até 2020, o suicídio representaria mais de 1 milhão de mortes. A OMS relata que Taiwan é um dos países com a maior prevalência de mortalidade por suicídio (>13/100.000) em todo o mundo (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Em Taiwan, a prevalência da mortalidade por suicídio atingiu um pico em 2006 (19,3/100.000). O programa de prevenção de suicídio de Taiwan foi implementado em 2005 e, nos anos seguintes (2008 a 2011), a prevalência de mortalidade por suicídio diminuiu gradualmente para 15,1/100.000. Mas, a prevalência da mortalidade por suicídio voltou a subir para 16,2/100.000 em 2012 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Mais do que a mortalidade por suicídio e o suicídio cometido, a tentativa de suicídio e a ideação suicida também ganharam atenção e preocupações clínicas e de saúde pública nestas décadas (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   O suicídio entre adolescentes ganhou atenção clínica substancial no campo psiquiátrico na última década e tornou-se uma grande preocupação de saúde pública em todo o mundo (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). O Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA informou que o suicídio foi a terceira principal causa de mortalidade no país entre adolescentes e jovens adultos de 15 a 24 anos (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Em Taiwan, o Ministério da Saúde e Bem-Estar indicou que o suicídio era a segunda principal causa de mortalidade entre adolescentes e adultos jovens, respondendo pela morte de 7,1/100.000 adolescentes e adultos jovens (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Um relatório de Taiwan em 2013, uma amostra nacionalmente representativa de 2.835 estudantes universitários, demonstrou que uma prevalência surpreendentemente alta de estudantes universitários (cerca de 12% de mulheres e 9% de homens) teve pelo menos uma tentativa de suicídio nos últimos 12 meses ( Chou, Ko et al. 2013). Estudos anteriores demonstraram que mais de 70% dos adolescentes e adultos jovens que tentam o suicídio ou têm ideação suicida têm transtornos psiquiátricos, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, transtornos de comportamento disruptivo e transtornos por uso de álcool e substâncias (Brent, Perper et al. 1994; Gould, King et al. 1998; Kelly, Cornelius et al. 2002; Hauser, Galling et al. 2013). Qualquer forma de suicídio, incluindo ideação suicida, tentativa de suicídio e mortalidade por suicídio, causaria uma grande quantidade de perda física, mental e financeira e fardo para os sofredores, a família, a comunidade e a sociedade. Além disso, esses ideadores suicidas e tentativas de suicídio permanecem vulneráveis ​​a dispendiosos problemas sociais e de saúde em sua vida posterior.

3. Infusão de baixa dose de cetamina na depressão do adolescente:

Com base na maior resistência ao tratamento e no maior risco de suicídio na depressão adolescente, evidências crescentes sugerem o potencial efeito terapêutico da infusão de baixa dose de cetamina em pacientes adolescentes com TRD, embora não haja nenhum ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo para investigar este importante tópico clínico até agora. A cetamina é segura, tolerável e comumente usada na anestesia pediátrica nas últimas décadas (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster et al. 2001; Koruk, Mizrak et al. 2010). Em 2017, Dwyer et al relataram o primeiro estudo de caso para a infusão de cetamina como tratamento para depressão adolescente (Dwyer, Beyer et al. 2017). Eles descreveram a história pessoal e o curso clínico deste caso: este paciente foi considerado de alto risco para suicídio. Ele tinha um histórico de três tentativas graves de suicídio envolvendo ingestão quase letal de anticongelante, overdose de dextroanfetamina e auto-estrangulação. Apresentou-se como desesperado quanto à perspectiva de melhora psiquiátrica e queixou-se de pensamentos persistentes de querer morrer. O paciente falhou em vários níveis de atendimento (ambulatorial, ambulatorial intensivo e residencial) e vários medicamentos antidepressivos, com tratamento informado pelos parâmetros da prática atual. Este paciente recebeu infusões intravenosas de cetamina, na dose de 0,5 mg/kg durante 40 minutos. Este paciente recebeu 3 infusões durante a primeira semana e tratamentos semanais a partir de então, resultando em 7 infusões durante uma hospitalização de 8 semanas (dias 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). Um dia após sua primeira infusão, ele experimentou uma rápida redução em seus sintomas depressivos (61% de redução de MADRS; 32% de redução de CDRS), ideação suicida (88% de redução de SSI-5) e desesperança (57% de redução de BHS). O paciente teve uma recuperação aguda com o tratamento com cetamina, conforme descrito em adultos (Figura 4). Ele tolerou bem todas as infusões, apresentando náusea leve e sintomas dissociativos intrainfusion leves (CADSS máximo de 7 [de 92 possíveis], que voltou a 0 em 80 minutos) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Este é um estudo duplo-cego, randomizado e controlado de infusão de cetamina para testar se a infusão de 0,5 mg/kg de cetamina é um tratamento complementar seguro e eficaz para adolescentes com DRT.