Infusión de ketamina en dosis bajas entre adolescentes con depresión resistente al tratamiento

1. Depresión resistente al tratamiento (TRD) en la adolescencia:

   El trastorno depresivo mayor (TDM) en adolescentes se caracteriza por un alto riesgo de tendencias suicidas, recurrencia y cronicidad y ha sido un tema de preocupación durante décadas en los campos de la salud pública y la psiquiatría clínica (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber y Weersing 2010). La prevalencia estimada de MDD es del 8% al 20% en la población adolescente (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Los estudios longitudinales sobre muestras de población basadas en la comunidad y en clínicas han sugerido que entre el 60 % y el 90 % de los adolescentes que informaron tener depresión logran la remisión dentro de un año; además, los estudios de seguimiento han indicado que del 50% al 70% de los pacientes que remiten reportan episodios depresivos posteriores dentro de los 5 años (Dunn y Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Estudios relevantes han informado que los adolescentes con depresión tienen una menor respuesta a los antidepresivos y tasas de remisión más bajas que los adultos con depresión, lo que puede indicar una mayor prevalencia de TRD en la población adolescente (Michael y Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael et al. 2014). El Estudio de Tratamiento para Adolescentes con Depresión (TADS, por sus siglas en inglés) informó que la tasa de remisión después de una monoterapia antidepresiva de 12 semanas o un tratamiento combinado con antidepresivos y terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés) fue de aproximadamente 60 % en adolescentes con MDD, lo que puede indicar que al menos una -la tercera parte de los adolescentes con MDD no respondieron al tratamiento ni lograron la remisión después de un tratamiento adecuado con antidepresivos, TCC o combinados (Kennard, Silva et al. 2009). El ensayo de depresión, antidepresivos y psicoterapia en adolescentes informó que solo el 57 % de los adolescentes con depresión mostraron una mejora moderada o sustancial después de 28 semanas de tratamiento con ISRS o TCC y que hasta el 20 % no mostró ninguna mejora (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Además, Curry et al. evaluaron los predictores de respuesta al tratamiento con fluoxetina en adolescentes con depresión e informaron que aquellos con más comorbilidades psiquiátricas, incluidos trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos conductuales disruptivos, tenían menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento que sus contrapartes (Curry , Rohde et al. 2006). Hilton et al. investigó más a fondo la eficacia de cambiar el tratamiento antidepresivo a otro inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o venlafaxina en adolescentes con depresión resistente a los ISRS y determinó que aquellos que no lograron la remisión exhibieron mayor ansiedad, TDAH y síntomas conductuales que aquellos que sí lo hicieron (Hilton , Rengasamy et al. 2013).

   Sin embargo, las pautas actuales para TRD en pacientes adolescentes con depresión siguen siendo inadecuadas a pesar de la alta morbilidad y el deterioro severo en estos pacientes jóvenes (Zhou, Michael et al. 2014). Un metanálisis reciente mostró que la tasa de respuesta general para los tratamientos activos, incluida la terapia combinada con psicoterapia o segundos antidepresivos, la terapia de aumento con litio/antipsicóticos atípicos o el cambio de antidepresivo, fue solo del 46 % entre los pacientes adolescentes con TRD. Aproximadamente la mitad de los adolescentes que presentaron TRD respondieron al tratamiento activo, lo que sugiere que los profesionales deben seguir siendo persistentes en el manejo de estos casos desafiantes (Zhou, Michael et al. 2014). El estudio Tratamiento de la depresión resistente en adolescentes (TORDIA, por sus siglas en inglés) sugirió además que las guías clínicas actuales, que recomiendan seguir una estrategia de tratamiento determinada durante al menos 8 a 12 semanas, pueden necesitar una revisión porque sus datos respaldan una intervención más vigorosa antes en el curso de tratamiento para pacientes que no responden (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Suicidio en la adolescencia:

   Las tasas de suicidio en el último medio siglo aumentaron un 60% a nivel mundial, se estima que para el 2020, el suicidio representaría más de 1 millón de muertes. La OMS informa que Taiwán es uno de los países con mayor prevalencia de mortalidad por suicidio (>13/100.000) en todo el mundo (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). En Taiwán, la prevalencia de la mortalidad por suicidio alcanzó un pico en 2006 (19,3/100.000). El programa de prevención del suicidio de Taiwán se implementó en 2005 y en los años siguientes (2008~2011), la prevalencia de la mortalidad por suicidio disminuyó gradualmente a 15,1/100.000. Sin embargo, la prevalencia de la mortalidad por suicidio se recuperó hasta 16,2/100.000 nuevamente en 2012 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Más que la mortalidad por suicidio y el suicidio cometido, el intento de suicidio y la ideación suicida también ganaron la atención y las preocupaciones clínicas y de salud pública en estas décadas (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   El suicidio entre adolescentes ha ganado una atención clínica sustancial en el campo psiquiátrico en la última década y se ha convertido en un importante problema de salud pública en todo el mundo (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). El Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. informó que el suicidio era la tercera causa principal de mortalidad en el país entre adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24 años (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). En Taiwán, el Ministerio de Salud y Bienestar indicó que el suicidio fue la segunda causa de mortalidad entre los adolescentes y adultos jóvenes, representando la muerte de 7,1/100.000 adolescentes y adultos jóvenes (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Un informe de Taiwán en 2013, una muestra representativa a nivel nacional de 2835 estudiantes universitarios, demostró que una prevalencia sorprendentemente alta de estudiantes universitarios (alrededor del 12 % de las mujeres y el 9 % de los hombres) tuvo al menos un intento de suicidio en los 12 meses anteriores ( Chou, Ko et al. 2013). Estudios previos han demostrado que más del 70 % de los adolescentes y adultos jóvenes que intentan suicidarse o tienen ideación suicida tienen trastornos psiquiátricos, incluidos el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, los trastornos del comportamiento disruptivo y los trastornos por consumo de alcohol y sustancias (Brent, Perper et al. 1994; Gould, King et al. 1998; Kelly, Cornelius et al. 2002; Hauser, Galling et al. 2013). Cualquier forma de suicidio, incluida la ideación suicida, el intento de suicidio y la mortalidad por suicidio, causaría una gran cantidad de pérdidas y cargas físicas, mentales y financieras para las víctimas, la familia, la comunidad y la sociedad. Además, los que tienen ideas suicidas y los que intentan suicidarse siguen siendo vulnerables a costosos problemas sociales y de salud en su vida posterior.

3. Infusión de ketamina en dosis bajas en la depresión adolescente:

Con base en la mayor resistencia al tratamiento y el mayor riesgo de suicidio en la depresión adolescente, la evidencia creciente sugiere el efecto terapéutico potencial de la infusión de ketamina en dosis bajas en pacientes adolescentes con TRD, aunque no hubo ningún ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para investigar este importante tema clínico hasta ahora. La ketamina es segura, tolerable y de uso común en la anestesia pediátrica en las últimas décadas (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster et al. 2001; Koruk, Mizrak et al. 2010). En 2017, Dwyer et al informaron el primer estudio de informe de caso para la infusión de ketamina como tratamiento para la depresión adolescente (Dwyer, Beyer et al. 2017). Describieron los antecedentes personales y la evolución clínica de este caso: se consideró que este paciente tenía un alto riesgo de suicidio. Tenía antecedentes de tres intentos de suicidio graves que involucraron ingestión de anticongelante casi letal, sobredosis de dextroanfetamina y autoestrangulamiento. Se presentó como desesperanzado ante la perspectiva de una mejoría psiquiátrica y se quejó de pensamientos persistentes de querer morir. El paciente había fallado en múltiples niveles de atención (ambulatorio, ambulatorio intensivo y residencial) y múltiples medicamentos antidepresivos, con el tratamiento informado por los parámetros de la práctica actual. Este paciente recibió infusiones intravenosas de ketamina, en dosis de 0,5 mg/kg durante 40 minutos. Este paciente recibió 3 infusiones durante la primera semana y tratamientos semanales a partir de entonces, lo que resultó en 7 infusiones durante una hospitalización de 8 semanas (días 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). Un día después de su primera infusión, experimentó una rápida reducción de sus síntomas depresivos (61 % de reducción de MADRS; 32 % de reducción de CDRS), ideación suicida (88 % de reducción de SSI-5) y desesperanza (57 % de reducción de BHS). El paciente tuvo una recuperación aguda con tratamiento con ketamina, tal como se ha descrito en adultos (Figura 4). Toleró bien todas las infusiones y experimentó náuseas leves y síntomas disociativos leves durante la infusión (CADSS máximo de 7 [de 92 posibles], que volvió a 0 a los 80 minutos) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Este es un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado de infusión de ketamina para evaluar si la infusión de ketamina de 0,5 mg/kg es un tratamiento complementario seguro y eficaz para adolescentes con TRD.