Niskodawkowa infuzja ketaminy wśród młodzieży z depresją oporną na leczenie

1. Depresja oporna na leczenie (TRD) u młodzieży:

   Duże zaburzenie depresyjne (MDD) u nastolatków charakteryzuje się wysokim ryzykiem samobójstw, nawrotów i przewlekłości i od dziesięcioleci stanowi przedmiot zainteresowania w dziedzinie zdrowia publicznego i psychiatrii klinicznej (Goodyer, Dubicka i in. 2007; Garber i Weersinga 2010). Szacowana częstość występowania MDD w populacji nastolatków wynosi 8%-20% (Yorbik, Birmaher i in. 2004; Thapar, Collishaw i in. 2012). Badania podłużne na populacjach środowiskowych i klinicznych sugerują, że 60-90% nastolatków z depresją osiąga remisję w ciągu roku; ponadto badania follow-up wykazały, że u 50% do 70% pacjentów, u których nastąpiła remisja, kolejne epizody depresyjne występują w ciągu 5 lat (Dunn i Goodyer 2006; Thapar, Collishaw i in. 2012).

   Odpowiednie badania wykazały, że młodzież z depresją gorzej reaguje na leki przeciwdepresyjne i ma mniejsze wskaźniki remisji niż osoby dorosłe z depresją, co może wskazywać na częstsze występowanie TRD w populacji młodzieży (Michael i Crowley 2002; Kennard, Silva i in. 2009; Zhou, Michael i wsp. 2014). The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) wykazało, że odsetek remisji po 12-tygodniowej monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi lub leczeniu skojarzonym z użyciem leków przeciwdepresyjnych i terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) wynosił około 60% u nastolatków z MDD, co może wskazywać, że co najmniej jeden -trzecich nastolatków z MDD nie reagowało na leczenie ani nie osiągnęło remisji po zastosowaniu odpowiedniego leku przeciwdepresyjnego, CBT lub leczenia skojarzonego (Kennard, Silva i in. 2009). Badanie Adolescent Depression, Antidepressants, and Psychotherapy Trial wykazało, że tylko 57% nastolatków z depresją wykazało umiarkowaną lub znaczną poprawę po 28 tygodniach leczenia SSRI lub CBT, a do 20% nie wykazało żadnej poprawy (Goodyer, Dubicka i in. 2007). Ponadto Curry i in. ocenili predyktory odpowiedzi na leczenie fluoksetyną u nastolatków z depresją i stwierdzili, że osoby z większą liczbą współistniejących chorób psychicznych, w tym zaburzeniami lękowymi, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i destrukcyjnymi zaburzeniami zachowania, miały mniejsze szanse na skorzystanie z leczenia niż ich rówieśnicy (Curry i wsp. , Rohde i wsp. 2006). Hilton i in. dalej badali skuteczność zmiany leczenia przeciwdepresyjnego na inny selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub wenlafaksynę u nastolatków z depresją oporną na SSRI i stwierdzili, że ci, którzy nie osiągnęli remisji, wykazywali większy lęk, ADHD i objawy behawioralne niż ci, którzy to zrobili (Hilton , Rengasamy i wsp. 2013).

   Jednak obecne wytyczne dotyczące TRD u nastoletnich pacjentów z depresją pozostają niewystarczające pomimo wysokiej zachorowalności i ciężkiego upośledzenia u tych młodych pacjentów (Zhou, Michael i in. 2014). Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​całkowity odsetek odpowiedzi na leczenie aktywne, w tym terapię skojarzoną z psychoterapią lub drugimi lekami przeciwdepresyjnymi, terapię wspomagającą litem/atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi lub zmianę leku przeciwdepresyjnego, wyniósł tylko 46% wśród nastoletnich pacjentów z TRD. Około połowa nastolatków, u których wystąpiła TRD, odpowiedziała na aktywne leczenie, co sugeruje, że praktycy powinni pozostać wytrwali w radzeniu sobie z tymi trudnymi przypadkami (Zhou, Michael i in. 2014). Badanie Leczenie opornej depresji u młodzieży (TORDIA) sugeruje ponadto, że obecne wytyczne kliniczne, które zalecają stosowanie danej strategii leczenia przez co najmniej 8-12 tygodni, mogą wymagać rewizji, ponieważ ich dane przemawiają za bardziej energiczną interwencją na wcześniejszym etapie leczenie pacjentów niereagujących na leczenie (Emslie, Mayes i in. 2010).

2. Samobójstwo w okresie dojrzewania:

   Wskaźniki samobójstw w ciągu ostatniego półwiecza wzrosły na całym świecie o 60%. Szacuje się, że do 2020 r. samobójstwo będzie oznaczać ponad 1 milion zgonów. WHO podaje, że Tajwan jest jednym z krajów o najwyższej śmiertelności samobójczej (>13/100 000) na świecie (2012; Fazel, Wolf i in. 2013). Na Tajwanie częstość występowania zgonów samobójczych osiągnęła szczyt w 2006 r. (19,3/100 000). Tajwański program zapobiegania samobójstwom został wdrożony w 2005 roku, aw kolejnych latach (2008~2011) częstość umieralności na samobójstwa stopniowo spadała do 15,1/100 000. Jednak częstość umieralności na samobójstwa ponownie wzrosła do 16,2/100 000 w 2012 r. (Cicinelli, Pasqualetti i in. 2003). Oprócz śmiertelności samobójczej i popełnienia samobójstwa, próba samobójcza i myśli samobójcze również zyskały uwagę i obawy kliniczne i zdrowia publicznego w tych dziesięcioleciach (2012; Fazel, Wolf i in. 2013).

   Samobójstwo wśród nastolatków zyskało znaczną uwagę kliniczną w dziedzinie psychiatrii w ostatniej dekadzie i stało się głównym problemem zdrowia publicznego na całym świecie (2012; Fazel, Wolf i in. 2013). Amerykański Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego podał, że samobójstwo było trzecią najczęstszą przyczyną śmiertelności w tym kraju wśród nastolatków i młodych dorosłych w wieku od 15 do 24 lat (2012; Fazel, Wolf i in. 2013). Na Tajwanie Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wskazało, że samobójstwo było drugą najczęstszą przyczyną śmiertelności wśród nastolatków i młodych dorosłych, odpowiadając za śmierć 7,1/100 000 nastolatków i młodych dorosłych (Cicinelli, Pasqualetti i in. 2003).

   Tajwański raport z 2013 r., obejmujący reprezentatywną dla kraju próbę 2835 studentów, wykazał, że zaskakująco duża liczba studentów (około 12% kobiet i 9% mężczyzn) przynajmniej raz próbowała popełnić samobójstwo w ciągu ostatnich 12 miesięcy ( Chou, Ko i wsp. 2013). Wcześniejsze badania wykazały, że ponad 70% nastolatków i młodych dorosłych, którzy próbują popełnić samobójstwo lub mają myśli samobójcze, ma zaburzenia psychiczne, w tym duże zaburzenie depresyjne, zaburzenie afektywne dwubiegunowe, zaburzenia lękowe, destrukcyjne zaburzenia zachowania oraz zaburzenia związane z używaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych (Brent, Perper i wsp. 1994; Gould, King i wsp. 1998; Kelly, Cornelius i wsp. 2002; Hauser, Galling i wsp. 2013). Każda forma samobójstwa, w tym myśli samobójcze, próby samobójcze i śmiertelność samobójcza, spowodowałaby ogromne straty fizyczne, psychiczne i finansowe oraz obciążenie dla osób cierpiących, rodziny, społeczności i społeczeństwa. Co więcej, ci pomysłodawcy i osoby próbujące popełnić samobójstwo pozostają narażone na kosztowne problemy zdrowotne i społeczne w późniejszym życiu.

3. Wlew małej dawki ketaminy w depresji u młodzieży:

W oparciu o większą oporność na leczenie i większe ryzyko samobójstwa w depresji młodzieńczej, coraz więcej dowodów wskazuje na potencjalny efekt terapeutyczny wlewu małej dawki ketaminy u nastolatków z TRD, chociaż nie było żadnego randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego, które do tej pory badać ten ważny temat kliniczny. Ketamina jest bezpieczna, tolerowana i powszechnie stosowana w znieczuleniu pediatrycznym w ostatnich dziesięcioleciach (Brewer, Davidson i wsp. 1972; Raju 1980; Green, Klooster i wsp. 2001; Koruk, Mizrak i wsp. 2010). W 2017 roku Dwyer i wsp. opisali pierwsze studium przypadku dotyczące wlewu ketaminy w leczeniu depresji u młodzieży (Dwyer, Beyer i wsp. 2017). Opisali osobistą historię i przebieg kliniczny tego przypadku: uznano, że ten pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka samobójstwa. Miał historię trzech poważnych prób samobójczych obejmujących spożycie prawie śmiertelnego środka przeciw zamarzaniu, przedawkowanie dekstroamfetaminy i samouduszenie. Przedstawił jako beznadziejny perspektywę poprawy psychiatrycznej i skarżył się na uporczywe myśli o chęci śmierci. Pacjent nie przeszedł wielu poziomów opieki (ambulatoryjnej, intensywnej ambulatoryjnej i stacjonarnej) oraz wielu leków przeciwdepresyjnych, a leczenie było oparte na aktualnych parametrach praktyki. Pacjent ten otrzymał dożylne wlewy ketaminy w dawce 0,5 mg/kg przez 40 minut. Ten pacjent otrzymał 3 infuzje w ciągu pierwszego tygodnia, a następnie cotygodniowe leczenie, co skutkowało 7 infuzjami podczas 8-tygodniowej hospitalizacji (dni 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). W 1 dzień po swoim pierwszym wlewie doświadczył szybkiej redukcji objawów depresyjnych (redukcja MADRS o 61%; redukcja CDRS o 32%), myśli samobójczych (redukcja SSI-5 o 88%) i poczucia beznadziejności (redukcja BHS o 57%). Pacjent miał ostry powrót do zdrowia po leczeniu ketaminą, jak opisano u dorosłych (ryc. 4). Dobrze tolerował wszystkie infuzje, doświadczając łagodnych nudności i łagodnych objawów dysocjacyjnych w trakcie infuzji (maksymalna CADSS 7 [z możliwych 92], która wracała do 0 po 80 minutach) (Dwyer, Beyer i in. 2017).

Jest to podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba infuzji ketaminy w celu sprawdzenia, czy infuzja ketaminy w dawce 0,5 mg/kg jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem dodatkowym dla młodzieży z TRD.