Alacsony dózisú ketamin infúzió kezelésre rezisztens depresszióban szenvedő serdülők körében

1. Kezelés-rezisztens depresszió (TRD) serdülőkorban:

   A serdülőkorúak major depresszív zavarát (MDD) az öngyilkosság, a kiújulás és a krónikusság magas kockázata jellemzi, és évtizedek óta aggodalomra ad okot a közegészségügy és a klinikai pszichiátria területén (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber és Weersing 2010). Az MDD becsült prevalenciája 8-20% a serdülőkorú populációban (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). A közösségi alapú és klinikai alapú populációs mintákon végzett longitudinális vizsgálatok azt sugallták, hogy a depresszióról számolt serdülők 60-90%-a egy éven belül remissziót ér el; továbbá az utánkövetéses vizsgálatok kimutatták, hogy a javuló betegek 50-70%-a számol be 5 éven belül későbbi depressziós epizódokról (Dunn és Goodyer 2006; Thapar, Collishaw és mtsai 2012).

   Releváns tanulmányok arról számoltak be, hogy a depresszióban szenvedő serdülők kevésbé reagálnak az antidepresszánsokra, és alacsonyabb a remissziós arányuk, mint a depressziós felnőtteknél, ami a TRD nagyobb prevalenciáját jelezheti a serdülő populációban (Michael és Crowley 2002; Kennard, Silva és mtsai 2009; Zhou, Michael et al. 2014). A The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) arról számolt be, hogy a 12 hetes antidepresszáns monoterápiát vagy antidepresszánsokkal és kognitív-viselkedési terápiával (CBT) végzett kombinációs kezelést követően a remisszió aránya körülbelül 60% volt MDD-ben szenvedő serdülőknél, ami arra utalhat, hogy legalább egy -Az MDD-s serdülők harmada nem reagált a kezelésre, vagy nem érte el remissziót megfelelő antidepresszáns, CBT vagy kombinált kezelés után (Kennard, Silva et al. 2009). A serdülőkori depresszióval, antidepresszánsokkal és pszichoterápiás vizsgálattal arról számoltak be, hogy a depresszióban szenvedő serdülők mindössze 57%-a mutatott mérsékelt vagy jelentős javulást 28 hetes SSRI- vagy CBT-kezelés után, és legfeljebb 20%-uk nem mutatott javulást (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Továbbá Curry és mtsai. értékelték a fluoxetin-kezelésre adott válasz előrejelzőit depressziós serdülőknél, és arról számoltak be, hogy azok, akiknél több pszichiátriai társbetegség, beleértve a szorongásos zavarokat, a figyelemhiányos hiperaktivitási zavart (ADHD) és a zavaró viselkedési rendellenességeket, kisebb valószínűséggel részesül a kezelésből, mint társaik (Curry). , Rohde et al. 2006). Hilton et al. tovább vizsgálta az antidepresszáns kezelés másik szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlóra (SSRI) vagy venlafaxinra való átváltásának hatékonyságát SSRI-rezisztens depresszióban szenvedő serdülőknél, és megállapította, hogy azok, akik nem értek el remissziót, fokozott szorongást, ADHD-t és viselkedési tüneteket mutattak, mint azok, akik igen (Hilton). , Rengasamy et al. 2013).

   A depresszióban szenvedő serdülőkorú betegek TRD-jére vonatkozó jelenlegi irányelvek azonban továbbra sem megfelelőek, annak ellenére, hogy ezeknél a fiatal betegeknél magas a morbiditás és a súlyos károsodás (Zhou, Michael et al. 2014). Egy közelmúltban végzett metaanalízis kimutatta, hogy az aktív kezelések általános válaszaránya, beleértve a pszichoterápiával vagy második antidepresszánsokkal kombinált terápiát, a lítiummal/atípusos antipszichotikumokkal végzett augmentációs terápiát vagy az antidepresszáns váltást, csak 46% volt a TRD-ben szenvedő serdülő betegek körében. A TRD-vel rendelkező serdülők hozzávetőleg fele reagált az aktív kezelésre, ami azt sugallja, hogy a szakembereknek kitartónak kell maradniuk ezeknek a kihívást jelentő eseteknek a kezelésében (Zhou, Michael et al. 2014). A Rezisztens Depresszió kezelése serdülőkorban (TORDIA) tanulmány továbbá azt sugallta, hogy a jelenlegi klinikai irányelveket, amelyek egy adott kezelési stratégia legalább 8-12 hétig tartó folytatását javasolják, szükség lehet felülvizsgálni, mert az adatok az erőteljesebb beavatkozást támogatják a kezelés során korábban. nem reagáló betegek kezelése (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Öngyilkosság serdülőkorban:

   Az elmúlt fél évszázadban az öngyilkosságok aránya 60%-kal nőtt világszerte, a becslések szerint 2020-ra az öngyilkosságok több mint 1 millió halálesetet okoznának. A WHO jelentése szerint Tajvan azon országok közé tartozik, ahol a legmagasabb az öngyilkossági mortalitás prevalenciája (>13/100 000) világszerte (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Tajvanon az öngyilkossági mortalitás prevalenciája 2006-ban érte el a csúcsot (19,3/100 000). A tajvani öngyilkosság-megelőzési programot 2005-ben hajtották végre, és a következő években (2008-2011) az öngyilkossági mortalitás prevalenciája fokozatosan 15,1/100 000-re csökkent. Az öngyilkossági mortalitás prevalenciája azonban 2012-ben ismét 16,2/100 000-re emelkedett (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Az öngyilkossági mortalitáson és az öngyilkosságon túl az öngyilkossági kísérlet és az öngyilkossági gondolatok is felkeltették a klinikai és közegészségügyi figyelmet és aggodalmakat ezekben az évtizedekben (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   A serdülők körében elkövetett öngyilkosság jelentős klinikai figyelmet kapott a pszichiátria területén az elmúlt évtizedben, és világszerte jelentős közegészségügyi probléma lett (2012; Fazel, Wolf és mtsai, 2013). Az Egyesült Államok Nemzeti Mentális Egészségügyi Intézete arról számolt be, hogy az öngyilkosság volt az országban a harmadik vezető halálok a 15–24 éves serdülők és fiatal felnőttek körében (2012; Fazel, Wolf és mtsai, 2013). Tajvanon az Egészségügyi és Jóléti Minisztérium jelezte, hogy az öngyilkosság a második vezető halálok a serdülők és fiatal felnőttek körében, ami 7,1/100 000 serdülő és fiatal felnőtt halálát okozza (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Egy 2013-as tajvani jelentés, amely egy 2835 fős főiskolai hallgatóból álló országos reprezentatív minta, kimutatta, hogy az egyetemisták meglepően magas előfordulási gyakorisága (a nők körülbelül 12%-a és a férfiak 9%-a) kísérelt meg legalább egyszer öngyilkosságot az elmúlt 12 hónapban. Chou, Ko et al. 2013). Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az öngyilkosságot megkísérlő vagy öngyilkossági gondolatokkal küzdő serdülők és fiatal felnőttek több mint 70%-ának pszichiátriai rendellenességei vannak, beleértve a súlyos depressziós rendellenességet, a bipoláris zavart, a szorongásos zavarokat, a zavaró viselkedési zavarokat, valamint az alkohol- és szerhasználati zavarokat (Brent, Perper). és mtsai 1994; Gould, King és mtsai 1998; Kelly, Cornelius és mtsai 2002; Hauser, Galling és mtsai 2013). Az öngyilkosság bármely formája, beleértve az öngyilkossági gondolatokat, az öngyilkossági kísérletet és az öngyilkossági halálozást is, nagy mennyiségű fizikai, lelki és anyagi veszteséget és terhet okozna a szenvedőknek, a családnak, a közösségnek és a társadalomnak. Ezen túlmenően ezek az öngyilkossági ötletgazdák és öngyilkossági kísérletek továbbra is ki vannak téve a költséges egészségügyi és szociális problémáknak későbbi életük során.

3. Alacsony dózisú ketamin infúzió serdülőkori depresszióban:

A serdülőkori depresszióban tapasztalható magasabb kezelési ellenállás és nagyobb öngyilkossági kockázat alapján egyre több bizonyíték utal az alacsony dózisú ketamin infúzió lehetséges terápiás hatására TRD-ben szenvedő serdülő betegeknél, bár nem volt randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat. mostanáig vizsgálja ezt a fontos klinikai témát. A ketamin biztonságos, tolerálható, és az elmúlt évtizedekben gyakran alkalmazták gyermekgyógyászati ​​érzéstelenítésben (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster és mtsai. 2001; Koruk, Mizrak és mtsai. 2010). 2017-ben Dwyer és munkatársai beszámoltak az első esettanulmányról a ketamin infúzióról, mint a serdülőkori depresszió kezelésére (Dwyer, Beyer et al. 2017). Leírták az eset személyes történetét és klinikai lefolyását: úgy ítélték meg, hogy ez a beteg nagy az öngyilkosság kockázatának. Három súlyos öngyilkossági kísérletet követett el, beleértve a majdnem halálos fagyálló lenyelést, a dextroamfetamin túladagolását és az önfojtást. Reménytelennek mutatta be a pszichiátriai javulás kilátásait, és panaszkodott, hogy állandóan meg akar halni. A beteg több szintű ellátásban (ambuláns, intenzív járóbeteg és bentlakásos) és több antidepresszáns gyógyszeres kezelésen is sikertelen volt, a kezelést a jelenlegi gyakorlati paraméterek alapján határozták meg. Ez a beteg intravénás ketamint kapott 0,5 mg/kg dózisban 40 percen keresztül. Ez a beteg 3 infúziót kapott az első héten, majd heti kezelést, ami 7 infúziót eredményezett egy 8 hetes kórházi kezelés során (1., 3., 7., 14., 21., 28., 50. nap). Az első infúzió után 1 nappal gyorsan csökkentek depressziós tünetei (61%-os MADRS-csökkenés; 32%-os CDRS-csökkenés), öngyilkossági gondolatai (88%-os SSI-5-csökkenés) és reménytelensége (57%-os BHS-csökkenés). A páciens akut gyógyulást ért el ketaminkezeléssel, ahogy azt felnőtteknél leírták (4. ábra). Minden infúziót jól tolerált, enyhe hányingert és enyhe intrainfúziós disszociatív tüneteket tapasztalt (maximális CADSS 7 [a lehetséges 92-ből], amely 80 perccel 0-ra tért vissza) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Ez egy kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálat a ketamin infúzióval kapcsolatban annak tesztelésére, hogy a 0,5 mg/kg ketamin infúzió biztonságos és hatékony kiegészítő kezelés-e a TRD-ben szenvedő serdülők számára.