Nízkodávková infuze ketaminu mezi dospívajícími s depresí rezistentní na léčbu

1. Léčba rezistentní deprese (TRD) v dospívání:

   Velká depresivní porucha (MDD) u adolescentů je charakterizována vysokým rizikem sebevraždy, recidivy a chronicity a je po desetiletí předmětem zájmu v oblasti veřejného zdraví a klinické psychiatrie (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber and Weersing 2010). Odhadovaná prevalence MDD je v populaci dospívajících 8 %-20 % (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Longitudinální studie na komunitních a klinických vzorcích populace naznačují, že 60 % až 90 % dospívajících, u nichž se uvádí, že mají depresi, dosáhne remise během jednoho roku; navíc následné studie ukázaly, že 50 % až 70 % pacientů, kteří ustoupili, hlásí následné depresivní epizody během 5 let (Dunn a Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Relevantní studie uvádějí, že adolescenti s depresí mají menší odezvu na antidepresiva a nižší míru remise než dospělí s depresí, což může naznačovat vyšší prevalenci TRD v adolescentní populaci (Michael a Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael a kol., 2014). The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) uvádí, že míra remise po 12týdenní monoterapii antidepresivy nebo kombinované léčbě s použitím antidepresiv a kognitivně-behaviorální terapie (CBT) byla u dospívajících s MDD přibližně 60 %, což může naznačovat, že alespoň jeden -třetina adolescentů s MDD nereagovala na léčbu ani nedosáhla remise po adekvátní léčbě antidepresivy, KBT nebo kombinované léčbě (Kennard, Silva et al. 2009). Studie Adolescent Depression, Antidepressants and Psychotherapy Trial uvedla, že pouze 57 % adolescentů s depresí vykazovalo mírné nebo podstatné zlepšení po 28 týdnech léčby SSRI nebo CBT a že až 20 % neprokázalo žádné zlepšení (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Kromě toho Curry a kol. hodnotili prediktory odpovědi na léčbu fluoxetinem u dospívajících s depresí a uvedli, že ti s více psychiatrickými komorbiditami, včetně úzkostných poruch, poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a rušivých poruch chování, měli menší pravděpodobnost, že budou mít prospěch z léčby než jejich protějšky (Curry , Rohde a kol., 2006). Hilton a kol. dále zkoumali účinnost změny antidepresivní léčby na jiný selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo venlafaxin u dospívajících s depresí rezistentní vůči SSRI a zjistili, že ti, kteří nedosáhli remise, vykazovali zvýšenou úzkost, ADHD a behaviorální symptomy než ti, kteří ji dosáhli (Hilton , Rengasamy a kol. 2013).

   Současné pokyny pro TRD u dospívajících pacientů s depresí však zůstávají nedostatečné i přes vysokou morbiditu a závažné postižení u těchto mladých pacientů (Zhou, Michael et al. 2014). Nedávná metaanalýza ukázala, že celková míra odpovědi na aktivní léčbu, včetně kombinované terapie s psychoterapií nebo druhými antidepresivy, augmentační terapie lithiem/atypickými antipsychotiky nebo změny antidepresiv, byla u dospívajících pacientů s TRD pouze 46 %. Přibližně polovina adolescentů, kteří měli TRD, reagovala na aktivní léčbu, což naznačuje, že praktici by měli zůstat vytrvalí ve zvládání těchto náročných případů (Zhou, Michael et al. 2014). Studie Léčba rezistentní deprese u adolescentů (TORDIA) dále naznačila, že současné klinické pokyny, které doporučují dodržovat danou léčebnou strategii po dobu alespoň 8–12 týdnů, může být nutné přehodnotit, protože jejich údaje podporují ráznější intervenci dříve v průběhu léčby. léčba nereagujících pacientů (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Sebevražda v dospívání:

   Míra sebevražd za poslední půlstoletí celosvětově vzrostla o 60 %, odhaduje se, že do roku 2020 by sebevražda představovala více než 1 milion úmrtí. WHO uvádí, že Tchaj-wan je jednou ze zemí s nejvyšší prevalencí sebevražedné úmrtnosti (>13/100 000) celosvětově (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Na Tchaj-wanu dosáhla prevalence sebevražedné úmrtnosti vrcholu v roce 2006 (19,3/100 000). Tchajwanský program prevence sebevražd byl realizován v roce 2005 a v následujících letech (2008–2011) prevalence sebevražedné úmrtnosti postupně klesala na 15,1/100 000. Prevalence sebevražedné úmrtnosti se však v roce 2012 opět vrátila na 16,2/100 000 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Více než úmrtnost na sebevraždu a spáchání sebevraždy si v těchto desetiletích získaly pozornost a obavy z klinického a veřejného zdraví také pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   Sebevražda mezi adolescenty získala v poslední dekádě značnou klinickou pozornost v psychiatrické oblasti a stala se celosvětově hlavním problémem veřejného zdraví (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Americký Národní institut duševního zdraví uvedl, že sebevražda byla třetí hlavní příčinou úmrtnosti v zemi mezi dospívajícími a mladými dospělými ve věku 15 až 24 let (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Na Tchaj-wanu ministerstvo zdravotnictví a sociální péče uvedlo, že sebevražda byla druhou hlavní příčinou úmrtnosti mezi dospívajícími a mladými dospělými, což je příčinou úmrtí 7,1 ze 100 000 dospívajících a mladých dospělých (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Zpráva z Tchaj-wanu z roku 2013, celostátně reprezentativní vzorek 2835 vysokoškolských studentů, prokázala, že překvapivě vysoká prevalence vysokoškolských studentů (asi 12 % žen a 9 % mužů) měla alespoň jeden pokus o sebevraždu v předchozích 12 měsících ( Chou, Ko a kol., 2013). Předchozí studie prokázaly, že více než 70 % dospívajících a mladých dospělých, kteří se pokoušejí o sebevraždu nebo mají sebevražedné myšlenky, trpí psychiatrickými poruchami, včetně velké depresivní poruchy, bipolární poruchy, úzkostných poruch, rušivých poruch chování a poruch spojených s užíváním alkoholu a návykových látek (Brent, Perper a kol., 1994; Gould, King a kol., 1998; Kelly, Cornelius a kol., 2002; Hauser, Galling a kol., 2013). Jakákoli forma sebevraždy, včetně myšlenek na sebevraždu, pokusu o sebevraždu a úmrtnosti na sebevraždu, by způsobila velké fyzické, duševní a finanční ztráty a zátěž pro postižené, rodinu, komunitu a společnost. Kromě toho tito sebevražední nápadníci a ti, kdo se o ni pokusili, zůstávají v pozdějším životě zranitelní vůči nákladným zdravotním a sociálním problémům.

3. Infuze nízké dávky ketaminu u dospívající deprese:

Na základě vyšší rezistence na léčbu a většího sebevražedného rizika u adolescentní deprese stále více důkazů naznačuje potenciální terapeutický účinek infuze nízké dávky ketaminu u dospívajících pacientů s TRD, ačkoli neexistovala žádná randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie zkoumat toto důležité klinické téma až dosud. Ketamin je bezpečný, tolerovatelný a v posledních desetiletích běžně používaný v pediatrické anestezii (Brewer, Davidson a kol. 1972; Raju 1980; Green, Klooster a kol. 2001; Koruk, Mizrak a kol. 2010). V roce 2017 Dwyer et al uvedli první případovou studii pro infuzi ketaminu jako léčbu deprese adolescentů (Dwyer, Beyer et al. 2017). Popsali osobní anamnézu a klinický průběh tohoto případu: tento pacient byl považován za vysoce rizikového pro sebevraždu. V minulosti měl tři vážné sebevražedné pokusy zahrnující téměř smrtící požití nemrznoucí směsi, předávkování dextroamfetaminem a sebeuškrcení. Prezentoval se jako beznadějný ohledně vyhlídky na psychiatrické zlepšení a stěžoval si na přetrvávající myšlenky na touhu zemřít. Pacientovi selhalo několik úrovní péče (ambulantní, intenzivní ambulantní a rezidenční) a mnohočetná antidepresiva, přičemž léčba byla založena na aktuálních parametrech praxe. Tento pacient dostával intravenózní infuze ketaminu v dávce 0,5 mg/kg po dobu 40 minut. Tento pacient dostal 3 infuze během prvního týdne a poté každý týden, což vedlo k 7 infuzím během 8týdenní hospitalizace (dny 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). 1 den po své první infuzi zaznamenal rychlé snížení svých depresivních symptomů (61% snížení MADRS; 32% snížení CDRS), sebevražedné myšlenky (88% snížení SSI-5) a beznaděj (57% snížení BHS). U pacienta došlo po léčbě ketaminem k akutnímu zotavení, jak bylo popsáno u dospělých (obrázek 4). Všechny infuze snášel dobře, pociťoval mírnou nevolnost a mírné intrainfuzní disociativní příznaky (maximální CADSS 7 [z možných 92], které se vrátilo na 0 do 80 minut) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Toto je dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie infuze ketaminu, aby se ověřilo, zda je infuze ketaminu 0,5 mg/kg bezpečnou a účinnou doplňkovou léčbou pro dospívající s TRD.