治療抵抗性うつ病の青年における低用量ケタミン注入

1. 思春期の治療抵抗性うつ病（TRD）：

   青少年の大うつ病性障害 (MDD) は、自殺傾向、再発、および慢性化のリスクが高いという特徴があり、公衆衛生および臨床精神医学の分野で何十年にもわたって懸念されてきました (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber and Weersing 2010)。 MDD の推定有病率は、思春期の人口で 8% ～ 20% です (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012)。 コミュニティベースおよびクリニックベースの集団サンプルに関する縦断的研究は、うつ病を患っていると報告された青年の 60% ～ 90% が 1 年以内に寛解を達成することを示唆しています。さらに、追跡調査では、寛解した患者の 50% から 70% が 5 年以内にその後のうつ病エピソードを報告していることが示されています (Dunn and Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012)。

   関連する研究では、うつ病の青年は抗うつ薬に対する反応が少なく、うつ病の成人よりも寛解率が低いことが報告されています。これは、青年集団における TRD の有病率が高いことを示している可能性があります (Michael and Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michaelら 2014)。 The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) は、12 週間の抗うつ薬単独療法または抗うつ薬と認知行動療法 (CBT) を使用した併用療法後の寛解率が MDD の青年で約 60% であることを報告しました。 - MDD の青年の 3 分の 1 は、治療に反応しなかったか、適切な抗うつ薬、CBT、または併用治療の後に寛解を達成しませんでした (Kennard, Silva et al. 2009)。 Adolescent Depression, Antidepressants, and Psychotherapy Trial では、28 週間の SSRI または CBT 治療後にうつ病の青年の 57% のみが中等度または実質的な改善を示し、最大 20% が改善を示さなかったことが報告されています (Goodyer, Dubicka et al. 2007)。 さらに、カリー等。は、うつ病の青年におけるフルオキセチン治療への反応の予測因子を評価し、不安障害、注意欠陥多動性障害 (ADHD)、破壊的行動障害などの精神医学的併存疾患を持つ人は、対応する人よりも治療の恩恵を受ける可能性が低いことを報告しました (Curry 、Rohde et al. 2006)。 ヒルトンら。さらに、抗うつ薬治療を別の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはベンラファキシンに変更することの有効性を、SSRI 抵抗性うつ病の思春期の若者を対象に調査し、寛解を達成できなかった人は、寛解を達成した人よりも不安、ADHD、および行動症状の増加を示したと判断しました（Hilton 、Rengasamy et al. 2013)。

   しかし、思春期のうつ病患者における TRD の現在のガイドラインは、これらの若い患者の高い罹患率と重度の障害にもかかわらず、不十分なままです (Zhou, Michael et al. 2014)。 最近のメタアナリシスは、精神療法または二次抗うつ薬との併用療法、リチウム/非定型抗精神病薬による増強療法、または抗うつ薬の切り替えを含む積極的な治療の全体的な反応率が、TRDの思春期患者でわずか46%であることを示しました。 TRD を呈した青年の約半数が積極的な治療に反応しました。これは、開業医がこれらの困難な症例の管理に粘り強くあり続ける必要があることを示唆しています (Zhou, Michael et al. 2014)。 思春期における抵抗性うつ病の治療 (TORDIA) 研究はさらに、少なくとも 8 ～ 12 週間は特定の治療戦略を追求することを推奨している現在の臨床ガイドラインを再検討する必要がある可能性があることを示唆しています。反応のない患者の治療 (Emslie, Mayes et al. 2010)。

2. 思春期の自殺：

   過去半世紀の自殺率は世界で 60% 増加し、2020 年までに自殺による死亡者数は 100 万人を超えると推定されています。 WHO の報告によると、台湾は自殺死亡率が世界で最も高い (>13/100,000) 国の 1 つです (2012; Fazel, Wolf et al. 2013)。 台湾では、自殺死亡率は 2006 年にピークに達しました (19.3/100,000)。 台湾では 2005 年に自殺防止プログラムが実施され、その後 (2008 年から 2011 年)、自殺死亡率は 15.1/100,000 まで徐々に低下しました。 しかし、自殺死亡率は 2012 年に再び 16.2/100,000 まで回復しました (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003)。 この数十年間、自殺未遂と自殺念慮は、自殺死亡率と自殺だけでなく、臨床的および公衆衛生上の注目と懸念を獲得しました (2012; Fazel, Wolf et al. 2013)。

   青少年の自殺は、ここ 10 年間で精神医学分野でかなりの臨床的注目を集めており、世界中で主要な公衆衛生上の懸念となっています (2012; Fazel, Wolf et al. 2013)。 米国国立精神衛生研究所は、自殺が 15 歳から 24 歳の青少年および若年成人の死亡原因の第 3 位であると報告しています (2012; Fazel, Wolf et al. 2013)。 台湾の厚生省は、自殺が青少年と若年成人の死因の第 2 位であり、青少年と若年成人の 100,000 人あたり 7.1 人が亡くなっていることを明らかにしました (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003)。

   2013 年の台湾の報告書は、全国的に代表的な 2835 人の大学生のサンプルであり、大学生の驚くほど高い有病率 (女性の約 12%、男性の約 9%) が、過去 12 か月間に少なくとも 1 回は自殺未遂をしたことを示しています ( Chou, Ko et al. 2013)。 以前の研究では、自殺を試みたり、自殺念慮を抱いたりする青年や若年成人の 70% 以上が、大うつ病性障害、双極性障害、不安障害、破壊的行動障害、アルコールや物質使用障害などの精神障害を持っていることが実証されています (Brent, Perper et al. 1994; Gould, King et al. 1998; Kelly, Cornelius et al. 2002; Hauser, Galling et al. 2013)。 自殺念慮、自殺未遂、自殺による死亡など、あらゆる形態の自殺は、被害者、家族、地域社会、社会に多大な身体的、精神的、経済的損失と負担をもたらします。 さらに、これらの自殺念慮者や自殺未遂者は、その後の人生において、費用のかかる健康上および社会的問題に対して脆弱なままです。

3. 思春期のうつ病における低用量ケタミン注入：

思春期のうつ病では治療抵抗性が高く、自殺リスクが高いことに基づいて、TRDの思春期患者における低用量ケタミン注入の潜在的な治療効果を示唆する証拠が増えていますが、無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験はありませんでした。今までこの重要な臨床トピックを調査します。 ケタミンは安全で、忍容性があり、過去数十年間、小児麻酔で一般的に使用されてきました (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster et al. 2001; Koruk, Mizrak et al. 2010)。 2017 年、Dwyer らは、思春期のうつ病の治療としてのケタミン注入に関する最初の症例報告研究を報告しました (Dwyer, Beyer et al. 2017)。 彼らは、この症例の病歴と臨床経過を説明しました。この患者は自殺のリスクが高いと考えられていました。 彼には、致死に近い不凍液の摂取、デキストロアンフェタミンの過剰摂取、および自傷行為を含む 3 回の重大な自殺未遂の歴史がありました。 彼は、精神医学的改善の見通しについて絶望的であると述べ、死にたいという執拗な考えについて不平を言った。 患者は、複数のレベルのケア (外来、集中外来、および居住) と複数の抗うつ薬に失敗し、現在の診療パラメーターに基づく治療を受けていました。 この患者は、ケタミンの静脈内注入を受け、0.5 mg/kg を 40 分かけて投与されました。 この患者は、最初の週に 3 回の注入を受け、その後は毎週の治療を受け、8 週間の入院 (1、3、7、14、21、28、50 日目) で 7 回の注入が行われました。 最初の注入から 1 日後、彼は抑うつ症状 (MADRS が 61% 減少、CDRS が 32% 減少)、自殺念慮 (SSI-5 が 88% 減少)、絶望感 (BHS が 57% 減少) の急速な減少を経験しました。 患者は、成人で説明されているように、ケタミン治療で急性回復しました (図 4)。 彼はすべての注入によく耐え、軽度の吐き気と軽度の注入解離症状を経験しました (CADSS の最大値は 7 [可能性のある 92 のうち]、80 分までに 0 に戻りました) (Dwyer, Beyer et al. 2017)。

これは、ケタミン注入の二重盲検ランダム化比較試験で、0.5mg/kg のケタミン注入が TRD の青年にとって安全で効果的なアドオン治療であるかどうかをテストします。