Инфузия низких доз кетамина среди подростков с резистентной к лечению депрессией

1. Лечебно-резистентная депрессия (ТРД) в подростковом возрасте:

   Большое депрессивное расстройство (БДР) у подростков характеризуется высоким риском суицидальных наклонностей, рецидивов и хронизации и десятилетиями вызывало озабоченность в области общественного здравоохранения и клинической психиатрии (Goodyer, Dubicka et al., 2007; Garber и Версинг 2010). По оценкам, распространенность БДР среди подростков составляет 8-20% (Yorbik, Birmaher et al., 2004; Thapar, Collishaw et al., 2012). Лонгитюдные исследования на выборках населения из сообществ и клиник показали, что 60–90% подростков, у которых была зарегистрирована депрессия, достигают ремиссии в течение года; кроме того, последующие исследования показали, что от 50% до 70% пациентов с ремиссией сообщают о последующих депрессивных эпизодах в течение 5 лет (Dunn and Goodyer, 2006; Thapar, Collishaw et al., 2012).

   Соответствующие исследования показали, что подростки с депрессией хуже реагируют на антидепрессанты и имеют более низкие показатели ремиссии, чем взрослые с депрессией, что может указывать на более высокую распространенность TRD среди подростков (Michael and Crowley, 2002; Kennard, Silva et al., 2009; Zhou, Michael). и др., 2014). В исследовании «Лечение подростков с депрессией» (TADS) сообщалось, что частота ремиссий после 12-недельной монотерапии антидепрессантами или комбинированного лечения с использованием антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) составляла примерно 60% у подростков с БДР, что может указывать на наличие по крайней мере одного -треть подростков с БДР не ответили на лечение или достигли ремиссии после адекватного антидепрессанта, когнитивно-поведенческой терапии или комбинированного лечения (Kennad, Silva et al., 2009). Исследование подростковой депрессии, антидепрессантов и психотерапии показало, что только 57% подростков с депрессией продемонстрировали умеренное или существенное улучшение после 28 недель лечения СИОЗС или КПТ, а до 20% не продемонстрировали улучшения (Goodyer, Dubicka et al., 2007). Кроме того, Карри и соавт. оценили предикторы ответа на лечение флуоксетином у подростков с депрессией и сообщили, что те, у кого больше сопутствующих психиатрических заболеваний, включая тревожные расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и деструктивные поведенческие расстройства, с меньшей вероятностью получат пользу от лечения, чем их коллеги (Curry , Роде и др., 2006). Хилтон и др. дополнительно исследовали эффективность замены лечения антидепрессантами на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или венлафаксин у подростков с резистентной к СИОЗС депрессией и определили, что у тех, кто не достиг ремиссии, проявлялись повышенная тревожность, СДВГ и поведенческие симптомы, чем у тех, кто достиг ремиссии (Hilton , Ренгасами и др., 2013).

   Однако текущие рекомендации по TRD у подростков с депрессией остаются неадекватными, несмотря на высокую заболеваемость и тяжелые нарушения у этих молодых пациентов (Zhou, Michael et al., 2014). Недавний мета-анализ показал, что общий уровень ответа на активное лечение, включая комбинированную терапию с психотерапией или вторыми антидепрессантами, аугментационную терапию литием/атипичными нейролептиками или смену антидепрессанта, составил только 46% среди подростков с ТРЗ. Приблизительно половина подростков с TRD ответили на активное лечение, что говорит о том, что практикующие врачи должны оставаться настойчивыми в лечении этих сложных случаев (Zhou, Michael et al., 2014). Исследование «Лечение резистентной депрессии у подростков» (TORDIA) также показало, что текущие клинические рекомендации, которые рекомендуют придерживаться данной стратегии лечения в течение как минимум 8–12 недель, возможно, необходимо пересмотреть, поскольку их данные подтверждают более энергичное вмешательство на более ранних этапах лечения. лечение невосприимчивых пациентов (Emslie, Mayes et al., 2010).

2. Суицид в подростковом возрасте:

   Уровень самоубийств за последние полвека увеличился на 60% во всем мире, по оценкам, к 2020 году на самоубийства будет приходиться более 1 миллиона смертей. ВОЗ сообщает, что Тайвань является одной из стран с самой высокой распространенностью смертности от самоубийств (> 13/100 000) в мире (2012 г.; Fazel, Wolf et al. 2013). На Тайване распространенность самоубийств достигла пика в 2006 г. (19,3/100 000). Тайваньская программа предотвращения самоубийств была реализована в 2005 г., и в последующие годы (2008–2011 гг.) распространенность самоубийств постепенно снизилась до 15,1 на 100 000 человек. Но в 2012 г. распространенность самоубийств снова подскочила до 16,2 на 100 000 (Cicinelli, Pasqualetti et al., 2003). Суицидальные попытки и суицидальные мысли привлекли внимание и озабоченность клиницистов и общественного здравоохранения в большей степени, чем смертность от самоубийств и совершение самоубийств в эти десятилетия (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   Самоубийства среди подростков привлекли значительное клиническое внимание в области психиатрии в последнее десятилетие и стали серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Национальный институт психического здоровья США сообщил, что самоубийство является третьей основной причиной смертности в стране среди подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет (2012; Fazel, Wolf et al., 2013). Министерство здравоохранения и социального обеспечения Тайваня указало, что самоубийство является второй ведущей причиной смертности среди подростков и молодых людей, на которую приходится 7,1 смерти на 100 000 подростков и молодых людей (Cicinelli, Pasqualetti et al., 2003).

   Тайваньский отчет за 2013 г., представляющий репрезентативную для страны выборку из 2835 студентов колледжей, продемонстрировал удивительно высокую распространенность среди студентов колледжей (около 12% женщин и 9% мужчин), хотя бы раз пытавшихся покончить жизнь самоубийством за предшествующие 12 месяцев. Чоу, Ко и др., 2013). Предыдущие исследования показали, что более 70% подростков и молодых людей, пытающихся покончить с собой или имеющих суицидальные мысли, имеют психические расстройства, в том числе большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, тревожные расстройства, деструктивные расстройства поведения, а также расстройства, связанные с употреблением алкоголя и психоактивных веществ (Brent, Perper и др., 1994; Гулд, Кинг и др., 1998; Келли, Корнелиус и др., 2002; Хаузер, Галлинг и др., 2013). Любая форма самоубийства, включая суицидальные мысли, попытки самоубийства и смертность от самоубийства, приведет к большим физическим, психическим и финансовым потерям и бремени для страдающих, семьи, сообщества и общества. Кроме того, те, кто инициирует самоубийство, и те, кто пытается покончить с собой, остаются уязвимыми перед дорогостоящими проблемами со здоровьем и социальными проблемами в их дальнейшей жизни.

3. Инфузия низких доз кетамина при подростковой депрессии:

Основываясь на более высокой резистентности к лечению и большем суицидальном риске при подростковой депрессии, все больше данных свидетельствует о потенциальном терапевтическом эффекте инфузии низких доз кетамина у подростков с TRD, хотя рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых клинических испытаний не проводилось. исследовать эту важную клиническую тему до сих пор. Кетамин безопасен, хорошо переносится и широко используется в педиатрической анестезии в последние десятилетия (Brewer, Davidson et al., 1972; Raju, 1980; Green, Klooster et al., 2001; Koruk, Mizrak et al., 2010). В 2017 году Dwyer et al. сообщили о первом клиническом исследовании инфузии кетамина для лечения подростковой депрессии (Dwyer, Beyer et al., 2017). Они описали личную историю и клиническое течение этого случая: этот пациент считался подверженным высокому риску самоубийства. В его анамнезе было три серьезных попытки самоубийства, включая почти смертельный прием антифриза, передозировку декстроамфетамина и самоудушение. Он представил как безнадежную перспективу психиатрического улучшения и жаловался на постоянные мысли о желании умереть. Пациент не прошел несколько уровней лечения (амбулаторное, интенсивное амбулаторное и стационарное) и несколько антидепрессантов, при этом лечение проводилось в соответствии с текущими параметрами практики. Этот пациент получил внутривенные инфузии кетамина в дозе 0,5 мг/кг в течение 40 минут. Этот пациент получил 3 инфузии в течение первой недели и еженедельные процедуры после этого, в результате чего было проведено 7 инфузий за 8-недельную госпитализацию (дни 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). Через 1 день после первой инфузии он испытал быстрое уменьшение депрессивных симптомов (снижение MADRS на 61 %; уменьшение CDRS на 32 %), суицидальных мыслей (снижение SSI-5 на 88 %) и безнадежности (снижение BHS на 57 %). У пациента было быстрое выздоровление при лечении кетамином, как это было описано у взрослых (рис. 4). Он хорошо переносил все инфузии, испытывая легкую тошноту и легкие диссоциативные симптомы во время инфузии (максимальный балл CADSS 7 [из возможных 92], который вернулся к 0 через 80 минут) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование инфузии кетамина, чтобы проверить, является ли инфузия 0,5 мг/кг кетамина безопасным и эффективным дополнительным лечением для подростков с TRD.