Metotreksat hos pasienter med tidlig revmatoid artritt (MTXRA)

Revmatoid artritt (RA) er en kronisk inflammatorisk sykdom som primært påvirker de små leddene i hender og føtter, men kan også ha systemiske, ekstraartikulære trekk. Smerte og stivhet forårsaket av hvile, feber, tretthet og vekttap er vanlige konstitusjonelle symptomer. Etter symptomdebut oppsøker pasienten oftest en fastlege for henvisning til revmatologisk avdeling. Etter diagnose av RA er behandling indisert for å starte så snart som mulig for å forhindre fremtidig funksjonshemming. Behandlingsalternativer for RA inkluderer forskjellige typer immunsuppresjon og kortikosteroider som brobehandling. Metotreksat (MTX) har blitt brukt i flere tiår som det mest foreskrevne syntetiske konvensjonelle sykdomsmodifiserende antirevmatiske stoffet (csDMARD) i behandlingen av RA. MTX kan gis enten oralt eller subkutant, selv om den mest brukte ruten fortsatt er per oral, hovedsakelig på grunn av bekvemmelighet. Studier har vist gunstig effekt og forbedret livskvalitet med metotreksatbehandling. Selv om virkningsmekanismen ikke er fullstendig klarlagt, støtter nåværende bevis at den virker både som en antimetabolitt (ved å hemme dihydrofolatreduktase) og et immunmodulerende middel (ved å fremme frigjøring av adenosin, og derved undertrykke betennelse). MTX har lenge vært brukt som standard for behandling for å behandle RA med typisk mellom 7,5 og 30,0 mg/uke i en enkelt ukentlig dose. Metotreksat har et bredt spekter av bivirkninger, hvorav en er den vanligste er gastrointestinale manifestasjoner. I vår klinikk er standard klinisk praksis å starte med per oral administrering og deretter bytte fra oral medisin til subkutane injeksjoner i tilfeller der gastrointestinale bivirkninger oppstår eller manglende remisjon. Når det gis subkutant, øker biotilgjengeligheten av metotreksat, noe som dermed antas å øke effekten av metotreksat. En fersk metanalyse viste at subkutant gitt MTX-terapi har signifikant høyere sjanser enn enkeltdose ukentlig oral MTX for å oppnå reduksjon i sykdomsaktivitet, uten økte bivirkninger. Denne metanalysen peker imidlertid også på det faktum at studier på dette området er overraskende få, det vil si at denne metanalysen kun er basert på fire originale publikasjoner.

Svenskt Reumatologisk Kvalitetsregister (SRQ) er et landsdekkende kvalitetsregister med mål om kontinuerlig å forbedre behandling og oppfølging av pasienter med revmatisk sykdom. SRQ har fått sertifiseringsnivå

1, som er det høyeste nivået et nasjonalt kvalitetsregister kan oppnå. Ved å bruke denne typen kvalitetsregistre er det mulig å utføre en Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT) som er definert som prospektive randomiserte studier som i noen grad bruker registre for implementeringen, det vil si for eksempel en randomisert klinisk studie utført av screening, rekruttering og registrering av studiedata basert på opplysninger gitt i et kvalitetsregister. Studier har også foreslått en effekt på tarmmikrobiota både ved RA-sykdommen i seg selv så vel som ved behandling med metotreksat. Det er økende kunnskap om at tarmmikrobiotaen ikke bare er involvert i fordøyelsen og absorpsjonen av mat, men de kan også utøve en beskyttende funksjon ved å forhindre adherens av patogene bakterier til slimhinnelaget, og de spiller en sentral rolle i å modulere det medfødte og ervervet immunitet til verten. Bemerkelsesverdig nok utøver tarmmikrobiota sine effekter ikke bare i tarmen, men kan signalisere til fjerne organer i kroppen, og dermed forklare deres assosiasjon med flere sykdommer, inkludert RA. Fra et klinisk perspektiv kan belysning av interaksjonen mellom RA, MTX og tarmmikrobiotaen redusere kostnadene og skadene for pasienter som er forårsaket av "prøving og feiling" av legemidler med svært varierende behandlingsrespons. Pasientens aksept er spesielt viktig når det gjelder å diktere overholdelse av terapi.

En potensiell ulempe med subkutan MTX er pasientens frykt for nåler og/eller ubehaget ved å selvinjisere; Imidlertid har denne tvilen blitt sterkt beroliget med fremkomsten av de allment aksepterte biologiske stoffene som krever selvinjeksjon. Nyere studier undersøkte pasientpreferanser for RA-behandling i flere populasjoner, og fant at de fleste deltakerne var villige til å akseptere visse risikoer for uønskede effekter for å oppnå potensielle fordeler, men det ser ut til å være en variasjon i pasientens preferanser for RA-behandling, noe som understreker viktigheten av å inkludere pasienten innspill i behandlingstilnærmingen. Tidligere studier har hovedsakelig fokusert på pasienter med etablert RA, og viser at mange pasienter setter en høy verdi på behandlingsfordeler fremfor andre behandlingsegenskaper, inkludert bivirkninger, kostnader eller administreringsvei (9) og også en forventning om injeksjoner av MTX hos pasienter med langvarig RA. Pasientpreferansestudier er imidlertid få hos pasienter med nydiagnostisert sykdom og i vår del av verden. For pasientpreferansestudier brukes ofte en (terskelteknikk) TT-øvelse. Her får en beslutningstaker, typisk en pasient eller lege, et valg mellom to behandlings- eller helsetjenester. Det ene er referansealternativet som er grunnlinjen som et alternativ sammenlignes med. Det er ofte alternativet knyttet til status quo eller omsorgsstandard. Det andre er målalternativet og gir både en inkrementell fordel og en inkrementell byrde i forhold til status quo eller omsorgsstandard. Når referanse- og målalternativene er identifisert, må forskeren identifisere nøkkelattributtet til målalternativet (enten en fordel eller en byrde) som vil bli brukt til å estimere preferansestyrken for målet i forhold til referansealternativet. Nøkkelattributtet kan være et hvilket som helst attributt som verdier kan uttrykkes numerisk for. De vanligste nøkkelattributtene er sannsynlighet for nytte, risiko for skade, ventetid, forventet levetid og kostnad. Når nøkkelattributtet er et mål på byrde (f.eks. risiko for skade, ventetid eller kostnad), er den estimerte terskelen et mål på den ekstra byrden som nøyaktig oppveier den inkrementelle fordelen av målalternativet. Hvis nøkkelattributtet er en fordel (f.eks. sannsynlighet for fordel eller forventet levealder), er den estimerte terskelen et mål på den minste tilleggsfordelen som målet må gi for å kompensere for den inkrementelle byrden av det alternativet. Etter å ha blitt presentert for beskrivelser av de to alternativene, kan respondentene virkelige alternativer med velkjente attributter, ved å bruke all tilgjengelig informasjon i det innledende spørsmålet, inkludert kjente forskjeller mellom alternativene i verdien av nøkkelattributtet, gi et direkte mål på beslutningstakeres preferanse mellom referanse- og målalternativer i tillegg til å gi et utgangspunkt for å estimere terskelverdien til nøkkelattributtet. Hvis referansealternativet velges i det innledende spørsmålet, gjøres nøkkelattributtet til målet bedre eller mer tiltalende og spørsmålet gjentas. Hvis målet velges i utgangspunktet, gjøres nøkkelattributtet til målet verre eller mindre attraktivt, og spørsmålet gjentas. Prosessen fortsetter til forskeren kan identifisere terskelnivået til nøkkelattributtet, dvs. nivået der en respondent er likegyldig mellom referanse- og målalternativene. Forskjellen mellom terskelverdien til nøkkelattributtet og nivået til samme attributt i referansealternativet er et mål på styrken av preferansen for målalternativet sammenlignet med referansealternativet. Det er et mål på endringen i nøkkelattributtet som nøyaktig utligner forskjellen i fordel eller byrde mellom referanse- og målalternativene. Terskelen kan være en bestemt verdi eller et intervall som terskelen ligger innenfor. Hvis avveiningsøvelsen gir en spesifikk verdi, er denne terskelen for hver respondent for hver avveiningsøvelse kjent. Hvis imidlertid avveiningsøvelsen resulterer i et terskelintervall, har forskeren alternativer for hvordan disse dataene skal brukes. Forskeren kan ganske enkelt rapportere terskelintervallet eller andelen respondenter som velger målalternativet ved forskjellige terskelintervaller. I løpet av det siste året har det vært en økende interesse for kostnadsnytteanalyser, som sammenligner kostnaden per kvalitetsjustert leveår (QALY) for ulike behandlingsregimer. Imidlertid fokuserer de fleste studier på biologisk behandling. Den inkrementelle kostnaden for subkutan sammenlignet med per oral metotreksat er ikke ubetydelig, fortsatt er det lite helseøkonomiske evalueringer som sammenligner disse to administreringsveiene, og hvilken administrering som skal anbefales.