Metotreksaatti potilailla, joilla on varhainen nivelreuma (MTXRA)

Nivelreuma (RA) on krooninen tulehduksellinen sairaus, joka vaikuttaa ensisijaisesti käsien ja jalkojen pieniin niveliin, mutta voi ilmetä myös systeemisinä, nivelen ulkopuolisina piirteinä. Levon, kuumeen, väsymyksen ja painonpudotuksen aiheuttama kipu ja jäykkyys ovat yleisiä perustuslaillisia oireita. Oireiden ilmaantumisen jälkeen potilas käy useimmiten yleislääkärin vastaanotolla reumatologian osastolle. RA-diagnoosin jälkeen hoito on aiheellista aloittaa mahdollisimman pian tulevan vamman ehkäisemiseksi. Nivelreuman hoitovaihtoehtoja ovat erilaiset immunosuppressiot ja kortikosteroidit siltahoitona. Metotreksaattia (MTX) on käytetty vuosikymmeniä yleisimmin määrättynä synteettisenä tavanomaisena sairautta modifioivana reumalääkkeenä (csDMARD) nivelreuman hoidossa. MTX voidaan antaa joko suun kautta tai ihon alle, vaikka yleisimmin käytetty reitti on edelleen suun kautta, suurelta osin mukavuuden vuoksi. Tutkimukset ovat osoittaneet metotreksaattihoidon hyödyllisen tehon ja parantavan elämänlaatua. Vaikka sen vaikutusmekanismia ei ole täysin selvitetty, nykyiset todisteet tukevat sitä, että se toimii sekä antimetaboliittina (estämällä dihydrofolaattireduktaasia) että immunomodulatorisena aineena (edistäen adenosiinin vapautumista ja siten hillitsemällä tulehdusta). MTX:ää on pitkään käytetty nivelreuman hoitoon tyypillisesti 7,5-30,0 mg/viikko yhtenä viikkoannoksena. Metotreksaatilla on laaja kirjo haittavaikutuksia, joista yksi yleisin on maha-suolikanavan oireet. Klinikallamme tavallinen kliininen käytäntö on aloittaa oraalisella annolla ja sitten siirtyä oraalisesta lääkityksestä ihonalaiseen injektioon tapauksissa, joissa esiintyy maha-suolikanavan haittavaikutuksia tai remissiota ei saavuteta. Kun metotreksaatti annetaan ihon alle, sen biologinen hyötyosuus lisääntyy, minkä vuoksi sen uskotaan lisäävän metotreksaatin tehoa. Äskettäinen metaanalyysi osoitti, että ihonalaisesti annetulla MTX-hoidolla on merkittävästi suurempi todennäköisyys saavuttaa taudin aktiivisuuden väheneminen kuin yhden annoksen viikoittainen oraalinen MTX-hoito ilman lisääntyneitä haittavaikutuksia. Tämä metaanalyysi kuitenkin osoittaa myös sen tosiasian, että tutkimuksia tällä alueella on yllättävän vähän, eli tämä metaanalyysi perustuu vain neljään alkuperäiseen julkaisuun.

Ruotsin reumatologian laaturekisteri (SRQ) on valtakunnallinen laaturekisteri, jonka tavoitteena on jatkuvasti parantaa reumatautipotilaiden hoitoa ja seurantaa. SRQ:lle on myönnetty sertifiointitaso

1, joka on korkein taso, jonka kansallinen laaturekisteri voi saada. Tämän tyyppisten laaturekisterien avulla on mahdollista suorittaa rekisteripohjaista satunnaistettua kliinistä tutkimusta (R-RCT), joka on määritelty prospektiivisiksi satunnaistetuiksi tutkimuksiksi, jotka jossain määrin käyttävät rekistereitä toteuttamiseensa, eli esimerkiksi satunnaistettu kliininen tutkimus, jonka toteuttaa tutkimustietojen seulonta, rekrytointi ja rekisteröinti laaturekisterissä annettujen tietojen perusteella. Tutkimukset ovat myös ehdottaneet vaikutusta suoliston mikrobiotaan sekä itse nivelreumataudilla että metotreksaattihoidolla. Yhä enemmän tiedetään, että suoliston mikrobiota ei osallistu ainoastaan ​​ruoansulatukseen ja imeytymiseen, vaan sillä voi olla myös suojaava tehtävä estämällä patogeenisten bakteerien tarttuminen limakalvokerrokseen, ja niillä on keskeinen rooli synnynnäisten ja isännän hankittu immuniteetti. Huomattavaa on, että suoliston mikrobiota ei vaikuta pelkästään suolistossa, vaan se voi antaa signaalin kehon kaukaisille elimille, mikä selittää niiden yhteyden useisiin sairauksiin, mukaan lukien nivelreuma. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna RA:n, MTX:n ja suoliston mikrobiotan välisen vuorovaikutuksen selvittäminen voisi vähentää potilaille aiheutuvia kustannuksia ja haittoja, jotka aiheutuvat lääkkeiden "yrityksen ja erehdyksen" käytöstä, joiden hoitovasteet vaihtelevat. Potilaan hyväksyntä on erityisen merkittävää terapiaan sitoutumisen sanelemisessa.

Ihonalaisen MTX:n mahdollinen haittapuoli on potilaiden neulojen pelko ja/tai itseinjektioiden epämukavuus; tämä epäilys on kuitenkin vahvistunut vahvasti laajalti hyväksyttyjen biologisten lääkkeiden myötä, jotka edellyttävät itseinjektiota. Viimeaikaisissa tutkimuksissa tutkittiin potilaiden mieltymyksiä nivelreuman hoitoon useissa populaatioissa ja havaittiin, että useimmat osallistujat olivat valmiita hyväksymään tietyt haittavaikutusten riskit saavuttaakseen mahdollisia hyötyjä, mutta potilaiden mieltymykset nivelreuman hoitoon näyttävät kuitenkin vaihtelevan, mikä korostaa potilaan ottamista huomioon. panos hoitoon. Aiemmat tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa potilaisiin, joilla on todettu nivelreuma, mikä on osoittanut, että monet potilaat arvostavat hoidon etuja verrattuna muihin hoidon ominaisuuksiin, mukaan lukien sivuvaikutukset, kustannukset tai antoreitti (9) ja myös MTX-injektioiden odotukset potilaille. pitkäaikainen RA. Potilaiden mieltymystutkimukset ovat kuitenkin niukkoja potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu sairaus, ja meidän osassa maailmaa. Potilaan mieltymystutkimuksessa käytetään usein (kynnystekniikkaa) TT-harjoitusta. Täällä päätöksentekijä, tyypillisesti potilas tai lääkäri, saa valita kahden hoito- tai terveydenhuollon toimitusvaihtoehdon välillä. Yksi on viitevaihtoehto, joka on lähtökohta, johon vaihtoehtoa verrataan. Se on usein vaihtoehto, joka liittyy status quoon tai hoitotasoon. Toinen on tavoitevaihtoehto, ja siitä aiheutuu sekä lisäetua että lisätaakkaa suhteessa status quoon tai hoitotasoon. Kun viite- ja kohdevaihtoehdot on tunnistettu, tutkijan on tunnistettava kohdevaihtoehdon avainattribuutti (joko hyöty tai taakka), jota käytetään arvioimaan kohteen suosimisen vahvuutta suhteessa vertailuvaihtoehtoon. Avainattribuutti voi olla mikä tahansa attribuutti, jonka arvot voidaan ilmaista numeerisesti. Yleisimmät avainattribuutit ovat hyödyn todennäköisyys, haitan riski, odotusaika, elinajanodote ja kustannukset. Kun avainattribuutti on taakan mitta (esim. haitan riski, odotusaika tai kustannukset), arvioitu kynnysarvo on sen lisätaakan mitta, joka tasoittaa tarkasti tavoitevaihtoehdon lisähyödyn. Jos avainattribuutti on etu (esim. etuuden todennäköisyys tai elinajanodote), arvioitu kynnysarvo on vähimmäislisäedun mitta, joka tavoitteen on tarjottava korvatakseen kyseisen vaihtoehdon lisätaakan. Kun vastaajille on esitetty kuvaukset kahdesta vaihtoehdosta, reaalimaailman vaihtoehdot, joissa on hyvin tunnetut attribuutit, voivat antaa suoran mittauksen alkuperäisestä kysymyksestä, mukaan lukien tunnetut erot avainattribuutin arvon vaihtoehtojen välillä. päättäjien mieltymys viite- ja kohdevaihtoehtojen välillä sekä lähtökohta avainattribuutin kynnysarvon arvioimiselle. Jos aloituskysymyksessä valitaan viittausvaihtoehto, kohteen avainattribuutti tehdään paremmaksi tai houkuttelevammaksi ja kysymys toistetaan. Jos kohde valitaan alun perin, kohteen avainattribuutti huononnetaan tai vähemmän houkuttelevaksi ja kysymys toistetaan. Prosessi jatkuu, kunnes tutkija pystyy tunnistamaan avainattribuutin kynnystason, eli tason, jolla vastaaja on välinpitämätön viite- ja kohdevaihtoehdon välillä. Ero avainattribuutin kynnysarvon ja saman attribuutin tason välillä viitevaihtoehdossa mittaa kohdevaihtoehdon paremmuuden vahvuutta vertailuvaihtoehtoon verrattuna. Se on avainmääritteen muutoksen mitta, joka tasoittaa tarkalleen viite- ja tavoitevaihtoehtojen välisen hyödyn tai taakan eron. Kynnys voi olla tietty arvo tai väli, jonka sisällä kynnys on. Jos kompromissiharjoitus antaa tietyn arvon, tämä kynnys jokaiselle vastaajalle on tiedossa. Jos kuitenkin kompromissi johtaa kynnysväliin, niin tutkijalla on vaihtoehtoja näiden tietojen hyödyntämiseen. Tutkija voi yksinkertaisesti ilmoittaa kynnysvälin tai eri kynnysvälein kohdevaihtoehdon valinneiden vastaajien osuuden. Viime vuoden aikana on ollut yhä enemmän kiinnostusta kustannushyötyanalyysiin, jossa vertaillaan eri hoito-ohjelmien kustannuksia laatusovitettua elinvuotta kohden (QALY). Useimmat tutkimukset keskittyvät kuitenkin biologiseen hoitoon. Ihonalaisen annostelun lisäkustannukset verrattuna peroraaliseen metotreksaattiin eivät ole merkityksettömiä, silti terveystaloudellisia arvioita, joissa verrataan näitä kahta antotapaa ja suositeltavaa antotapaa, on vähän.