Metotrexat hos patienter med tidig reumatoid artrit (MTXRA)

Reumatoid artrit (RA) är en kronisk inflammatorisk sjukdom som främst påverkar de små lederna i händer och fötter, men kan också uppvisa systemiska, extraartikulära egenskaper. Smärta och stelhet som orsakas av vila, feber, trötthet och viktminskning är vanliga konstitutionella symtom. Efter symtomdebut uppsöker patienten oftast en allmänläkare för remiss till en reumatologisk avdelning. Efter diagnos av RA rekommenderas behandling att påbörjas så snart som möjligt för att förhindra framtida funktionsnedsättning. Behandlingsalternativ för RA inkluderar olika typer av immunsuppression och kortikosteroider som överbryggande behandling. Metotrexat (MTX) har använts i decennier som det vanligast föreskrivna syntetiska konventionella sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedlet (csDMARD) vid behandling av RA. MTX kan ges antingen oralt eller subkutant, även om den vanligaste metoden fortfarande är per oral, till stor del på grund av bekvämlighet. Studier har visat gynnsam effekt och förbättrad livskvalitet med metotrexatbehandling. Även om dess verkningsmekanism inte har klarlagts fullt ut, stödjer aktuella bevis att den fungerar genom att fungera som både en antimetabolit (genom att hämma dihydrofolatreduktas) och ett immunmodulerande medel (genom att främja adenosinfrisättning och därigenom undertrycka inflammation). MTX har länge använts som standardvård för att behandla RA med vanligtvis mellan 7,5 och 30,0 mg/vecka i en enda veckodos. Metotrexat har ett brett spektrum av biverkningar, varav en är den vanligaste är gastrointestinala manifestationer. På vår klinik är den vanliga kliniska praxisen att börja med per oral administrering och sedan byta från oral medicinering till subkutana injektioner i de fall där gastrointestinala biverkningar uppstår eller en misslyckande att nå remission. När det ges subkutant ökar biotillgängligheten av metotrexat vilket därigenom tros öka effekten av metotrexat. En nyligen genomförd metanalys visade att subkutant MTX-terapi har signifikant högre odds än engångsdos peroralt MTX för att uppnå minskning av sjukdomsaktivitet, utan ökade biverkningar. Men denna metanalys pekar också på det faktum att studier inom detta område är förvånansvärt få, d.v.s. denna metanalys är bara baserad på fyra originalpublikationer.

Svenska reumatologiska kvalitetsregistret (SRQ) är ett rikstäckande kvalitetsregister med syfte att kontinuerligt förbättra behandlingen och uppföljningen av patienter med reumatisk sjukdom. SRQ har beviljats ​​certifieringsnivå

1, vilket är den högsta nivå ett nationellt kvalitetsregister kan uppnå. Med denna typ av kvalitetsregister är det möjligt att utföra en Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT) som definieras som prospektiva randomiserade studier som till viss del använder register för sin implementering, det vill säga till exempel en randomiserad klinisk prövning som utförs av screening, rekrytering och registrering av studiedata utifrån uppgifter som ges i ett kvalitetsregister. Studier har också föreslagit en effekt på tarmmikrobiota både av RA-sjukdomen i sig såväl som genom behandling med metotrexat. Det finns en ökad kunskap om att tarmmikrobiotan inte bara är involverad i matsmältningen och absorptionen av mat, utan de kan också utöva en skyddande funktion genom att förhindra vidhäftning av patogena bakterier till slemhinneskiktet, och de spelar en avgörande roll för att modulera de medfödda och förvärvad immunitet hos värden. Anmärkningsvärt nog utövar tarmmikrobiota sina effekter inte bara i tarmen utan kan signalera till avlägsna organ i kroppen, vilket förklarar deras samband med flera sjukdomar, inklusive RA. Ur ett kliniskt perspektiv kan en klargörande av interaktionen mellan RA, MTX och tarmmikrobiotan minska kostnaderna och skadorna för patienter som orsakas av "trial and error"-användning av läkemedel med mycket varierande behandlingssvar. Patientacceptans är särskilt viktig när det gäller att diktera efterlevnad av terapi.

En potentiell nackdel med subkutan MTX är patienternas rädsla för nålar och/eller obehaget att självinjicera; dock har detta tvivel blivit starkt lugnat med tillkomsten av de allmänt accepterade biologiska läkemedlen som kräver självinjektion. Nyligen genomförda studier undersökte patientpreferenser för RA-behandling i flera populationer, och fann att de flesta deltagare var villiga att acceptera vissa risker för biverkningar för att få potentiella fördelar, men det verkar finnas en variation i patientpreferenser för RA-behandling, vilket understryker vikten av att inkludera patienten input till behandlingssättet. Tidigare studier har främst fokuserat på patienter med etablerad RA, vilket visar att många patienter sätter ett högt värde på behandlingsfördelar framför andra behandlingsegenskaper, inklusive biverkningar, kostnad eller administreringssätt (9) och även en förväntan på injektioner av MTX hos patienter med långvarig RA. Patientpreferensstudier är dock få hos patienter med nydiagnostiserad sjukdom och i vår del av världen. För patientpreferensstudier används ofta en (tröskelteknik) TT-övning. Här presenteras en beslutsfattare, vanligtvis en patient eller läkare, med ett val mellan två behandlings- eller vårdalternativ. Det ena är referensalternativet som är den baslinje mot vilken ett alternativ jämförs. Det är ofta alternativet som är förknippat med status quo eller vårdstandard. Det andra är målalternativet och ger både en inkrementell förmån och en inkrementell börda i förhållande till status quo eller vårdstandard. När referens- och målalternativen har identifierats måste forskaren identifiera nyckelattributet för målalternativet (antingen en fördel eller en börda) som kommer att användas för att uppskatta styrkan av preferens för målet i förhållande till referensalternativet. Nyckelattributet kan vara vilket attribut som helst för vilket värden kan uttryckas numeriskt. De vanligaste nyckelattributen är sannolikhet för nytta, risk för skada, väntetid, förväntad livslängd och kostnad. När nyckelattributet är ett mått på bördan (t.ex. risk för skada, väntetid eller kostnad), är den uppskattade tröskeln ett mått på den extra bördan som exakt uppväger den inkrementella fördelen med målalternativet. Om nyckelattributet är en förmån (t.ex. sannolikhet för nytta eller förväntad livslängd), är den uppskattade tröskeln ett mått på den minsta ytterligare förmån som målet måste ge för att kompensera den ökande bördan av det alternativet. Efter att ha presenterats beskrivningar av de två alternativen, kan respondenterna verkliga alternativ med välkända attribut, genom att använda all tillgänglig information i den inledande frågan, inklusive kända skillnader mellan alternativen i värdet av nyckelattributet, ge ett direkt mått på beslutsfattarnas preferenser mellan referens- och målalternativen förutom att ge en utgångspunkt för att uppskatta tröskelvärdet för nyckelattributet. Om referensalternativet väljs i den inledande frågan, görs nyckelattributet för målet bättre eller mer tilltalande och frågan upprepas. Om målet väljs initialt, görs nyckelattributet för målet sämre eller mindre tilltalande och frågan upprepas. Processen fortsätter tills forskaren kan identifiera tröskelnivån för nyckelattributet, dvs. den nivå på vilken en respondent är likgiltig mellan referens- och målalternativen. Skillnaden mellan tröskelvärdet för nyckelattributet och nivån för samma attribut i referensalternativet är ett mått på preferensstyrkan för målalternativet jämfört med referensalternativet. Det är ett mått på förändringen i nyckelattributet som exakt uppväger skillnaden i nytta eller börda mellan referens- och målalternativen. Tröskeln kan vara ett specifikt värde eller ett intervall inom vilket tröskeln ligger. Om avvägningsövningen ger ett specifikt värde är den tröskeln för varje respondent för varje avvägningsövning känd. Om emellertid avvägningsövningen resulterar i ett tröskelintervall, har forskaren alternativ för hur dessa data ska användas. Forskaren kan helt enkelt rapportera tröskelintervallet eller andelen respondenter som väljer målalternativet vid olika tröskelintervall. Under det senaste året har ett ökat intresse varit för kostnadsnyttoanalyser, där man jämför kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) för olika behandlingsregimer. De flesta studier fokuserar dock på biologisk behandling. Den inkrementella kostnaden för subkutan jämfört med per oralt metotrexat är inte obetydlig, fortfarande finns det få hälsoekonomiska utvärderingar som jämför dessa två administreringsvägar och vilken administrering som ska rekommenderas.