Metotrexát korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél (MTXRA)

A rheumatoid arthritis (RA) egy krónikus gyulladásos betegség, amely elsősorban a kéz és a láb kis ízületeit érinti, de megjelenhet szisztémás, extraartikuláris tünetekkel is. A pihenés, a láz, a fáradtság és a fogyás okozta fájdalom és merevség gyakori alkotmányos tünetek. A tünetek megjelenése után a páciens leggyakrabban háziorvoshoz fordul reumatológiai osztályra történő beutalás céljából. Az RA diagnózisát követően a kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni a jövőbeli rokkantság megelőzése érdekében. Az RA kezelési lehetőségei közé tartoznak a különböző típusú immunszuppresszió és a kortikoszteroidok áthidaló terápiaként. A metotrexátot (MTX) évtizedek óta használják, mint a leggyakrabban felírt szintetikus, hagyományos betegségmódosító antireumatikus gyógyszert (csDMARD) az RA kezelésében. Az MTX orálisan vagy szubkután adható, bár a leggyakrabban alkalmazott mód továbbra is szájon át történik, nagyrészt a kényelem miatt. Tanulmányok kimutatták a metotrexát-kezelés jótékony hatásosságát és javítja az életminőséget. Habár hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, a jelenlegi bizonyítékok alátámasztják, hogy antimetabolitként (a dihidrofolát-reduktáz gátlásával) és immunmoduláló szerként (az adenozin felszabadulásának elősegítésével, ezáltal a gyulladás elnyomásával) egyaránt működik. Az MTX-et régóta használják standard ellátásként az RA kezelésében, jellemzően heti 7,5 és 30,0 mg/hét közötti dózisban, egyetlen heti adagban. A metotrexát mellékhatások széles spektrumával rendelkezik, amelyek közül az egyik leggyakoribb a gyomor-bélrendszeri megnyilvánulások. Rendelőnkben a szokásos klinikai gyakorlat az orális adagolással kezdődik, majd az orális gyógyszeres kezelésről a szubkután injekcióra való átállást azokban az esetekben, amikor gyomor-bélrendszeri mellékhatások lépnek fel, vagy nem sikerült elérni a remissziót. Subcutan adva a metotrexát biohasznosulása megnő, amiről azt gondolják, hogy ezáltal fokozza a metotrexát hatékonyságát. Egy közelmúltbeli metaanalízis kimutatta, hogy a szubkután adott MTX-terápia szignifikánsan nagyobb valószínűséggel csökkenti a betegségaktivitást, mint a heti egyszeri adag orális MTX-kezelés, anélkül, hogy megnövekedett káros hatások jelentkeznének. Ez a metaanalízis azonban arra is rávilágít, hogy meglepően kevés a tanulmány ezen a területen, vagyis ez a metaanalízis mindössze négy eredeti publikáción alapul.

A svéd reumatológiai minőségi nyilvántartás (SRQ) egy országos minőségi nyilvántartás, amelynek célja a reumás betegek kezelésének és nyomon követésének folyamatos javítása. Az SRQ tanúsítási szintet kapott

1, amely a legmagasabb szint, amelyet egy nemzeti minőségi nyilvántartás megszerezhet. Az ilyen típusú minőségi regiszterek használatával lehetőség nyílik regiszter alapú randomizált klinikai vizsgálat (R-RCT) elvégzésére, amelyet prospektív randomizált vizsgálatként határoznak meg, amelyek bizonyos mértékig regisztereket használnak a megvalósításukhoz, például egy randomizált klinikai vizsgálatot, amelyet a vizsgálati adatok szűrése, toborzása és nyilvántartása minőségi nyilvántartásban megadott információk alapján. A tanulmányok a bél mikrobiotára gyakorolt ​​hatást is javasoltak mind maga az RA-betegség, mind a metotrexát kezelés. Egyre több az a tudás, hogy a bélmikrobióta nemcsak a táplálék emésztésében és felszívódásában vesz részt, hanem védő funkciót is gyakorolhat azáltal, hogy megakadályozza a kórokozó baktériumok tapadását a nyálkahártya réteghez, és kulcsfontosságú szerepet játszanak a veleszületett és a táplálék felszívódásában. a gazdaszervezet szerzett immunitása. Figyelemre méltó, hogy a bél mikrobiota nemcsak a bélben fejti ki hatását, hanem jelezheti a test távoli szervei felé is, ezzel magyarázva összefüggésüket számos betegséggel, köztük az RA-val. Klinikai szempontból az RA, az MTX és a bélmikrobióta közötti kölcsönhatás tisztázása csökkentheti a költségeket és a betegeknek okozott károkat, amelyeket a nagyon változó kezelési válaszokkal járó gyógyszerek „próba és hiba” alkalmazása okoz. A betegek elfogadhatósága különösen fontos a terápia betartásának megszabásában.

A szubkután MTX lehetséges hátránya, hogy a betegek félnek a tűktől és/vagy az öninjekciózás okozta kényelmetlenség; ez a kétely azonban erősen megnyugodott a széles körben elfogadott biológiai szerek megjelenésével, amelyek öninjekciózást igényelnek. A közelmúltban végzett tanulmányok több populációban vizsgálták a betegek RA-kezelés iránti preferenciáit, és azt találták, hogy a legtöbb résztvevő hajlandó volt elfogadni a káros hatások bizonyos kockázatait, hogy potenciális előnyökhöz jussanak, azonban úgy tűnik, hogy a betegek RA-kezeléssel kapcsolatos preferenciái eltérőek, ami rávilágít a betegek bevonásának fontosságára. bemenet a kezelési megközelítésbe. A korábbi tanulmányok főként a már kialakult RA-ban szenvedő betegekre összpontosítottak, és azt mutatják, hogy sok beteg nagyra értékeli a kezelés előnyeit más kezelési jellemzőkkel szemben, beleértve a mellékhatásokat, a költségeket vagy a beadási módot (9), valamint a betegek MTX injekcióival szembeni elvárásait. régóta fennálló RA-val. A betegpreferencia-vizsgálatok azonban ritkák az újonnan diagnosztizált betegségben szenvedő betegeknél és a világ mi részén. A betegek preferenciáinak vizsgálatához gyakran használnak (küszöbtechnikát) TT gyakorlatot. Itt a döntéshozó, jellemzően beteg vagy orvos két kezelési vagy egészségügyi ellátási lehetőség közül választhat. Az egyik a referenciaopció, amely az alternatíva összehasonlításának alapja. Ez gyakran a status quo-val vagy az ellátás színvonalával kapcsolatos lehetőség. A második a céllehetőség, amely a status quo-hoz vagy az ellátás színvonalához képest többletjuttatást és növekvő terhet is jelent. A referencia- és céllehetőségek azonosítása után a kutatónak azonosítania kell a célopció kulcsfontosságú attribútumait (előny vagy teher), amelyet a célpont preferencia erősségének becslésére használ fel a referencialehetőséghez képest. A kulcsattribútum bármely olyan attribútum lehet, amelynek értékei számszerűen kifejezhetők. A leggyakoribb kulcsattribútumok a haszon valószínűsége, a kár kockázata, a várakozási idő, a várható élettartam és a költségek. Ha a kulcsattribútum a terhelés mértéke (például a kár kockázata, a várakozási idő vagy a költség), a becsült küszöbérték a többletteher mértéke, amely pontosan ellensúlyozza a célopció növekményes hasznát. Ha a kulcsattribútum egy haszon (például a juttatás valószínűsége vagy a várható élettartam), a becsült küszöbérték annak a minimális további haszonnak a mértéke, amelyet a célnak biztosítania kell az adott lehetőségből fakadó növekvő terhek ellensúlyozására. Miután a válaszadók bemutatták a két lehetőség leírását, a jól ismert attribútumokkal rendelkező valós lehetőségek, felhasználva a kezdeti kérdésben rendelkezésre álló összes információt, beleértve a kulcsattribútum értékében az opciók közötti ismert különbségeket is, közvetlen mérést nyújthatnak a döntéshozók preferenciája a referencia és a cél opciók között, amellett, hogy kiindulópontot ad a kulcsattribútum küszöbértékének becsléséhez. Ha a kiinduló kérdésben a hivatkozási lehetőséget választjuk, a célpont kulcstulajdonsága jobbá vagy vonzóbbá válik, és a kérdés megismétlődik. Ha kezdetben a célpontot választják, akkor a célpont kulcstulajdonsága rosszabbra vagy kevésbé vonzóvá válik, és a kérdés megismétlődik. A folyamat addig folytatódik, amíg a kutató meg nem tudja határozni a kulcsattribútum küszöbszintjét, vagyis azt a szintet, amelyen a válaszadó közömbös a referencia- és a céllehetőség között. A kulcsattribútum küszöbértéke és a referenciabeállításban szereplő ugyanazon attribútum szintje közötti különbség a célbeállítás preferenciájának mértéke a referenciabeállításhoz képest. Ez a kulcsattribútum változásának mértéke, amely pontosan ellensúlyozza a referencia és a célopció közötti haszon vagy teher különbségét. A küszöb lehet egy meghatározott érték vagy egy intervallum, amelyen belül a küszöb található. Ha a kompromisszumgyakorlat adott értéket ad, akkor ez a küszöb minden válaszadónál ismert minden kompromisszum gyakorlathoz. Ha azonban a kompromisszumos gyakorlat egy küszöbintervallumot eredményez, akkor a kutatónak lehetősége van arra, hogyan használja fel ezeket az adatokat. A kutató egyszerűen beszámolhat a küszöbintervallumról vagy a különböző küszöbintervallumokban a célopciót választók arányáról. Az elmúlt évben egyre nagyobb érdeklődés mutatkozott a költség-haszon elemzések iránt, amelyek összehasonlítják a különböző kezelési sémák minőségileg korrigált élettartamra eső költségét (QALY). A legtöbb tanulmány azonban a biológiai kezelésre összpontosít. A szubkután adagolás költségnövekedése az orális metotrexáthoz képest nem elhanyagolható, ennek ellenére a két beadási módot és az ajánlott beadási módot összehasonlító egészségügyi gazdasági értékelések kevések.