Metotrexato en pacientes con artritis reumatoide temprana (MTXRA)

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, pero también puede presentarse con características extraarticulares sistémicas. El dolor y la rigidez inducidos por el reposo, la fiebre, la fatiga y la pérdida de peso son síntomas constitucionales frecuentes. Después de la aparición de los síntomas, la mayoría de las veces el paciente consulta a un médico general para derivarlo a un departamento de reumatología. Tras el diagnóstico de la AR, está indicado iniciar el tratamiento lo antes posible para prevenir futuras discapacidades. Las opciones de tratamiento para la AR incluyen diferentes tipos de inmunosupresión y corticosteroides como terapia puente. El metotrexato (MTX) se ha utilizado durante décadas como el fármaco antirreumático modificador de la enfermedad convencional sintético más recetado (FAMEc) en el tratamiento de la AR. El MTX se puede administrar por vía oral o subcutánea, aunque la vía más utilizada sigue siendo la vía oral, en gran parte debido a la conveniencia. Los estudios han demostrado la eficacia beneficiosa y la mejora de la calidad de vida con el tratamiento con metotrexato. Aunque su mecanismo de acción no se ha dilucidado por completo, la evidencia actual respalda que actúa como antimetabolito (al inhibir la dihidrofolato reductasa) y como agente inmunomodulador (al promover la liberación de adenosina, lo que suprime la inflamación). El MTX se ha utilizado durante mucho tiempo como estándar de atención para tratar la AR, normalmente entre 7,5 y 30,0 mg/semana en una sola dosis semanal. El metotrexato tiene un amplio espectro de efectos adversos, uno de los más comunes son las manifestaciones gastrointestinales. En nuestra clínica, la práctica clínica estándar es comenzar con la administración por vía oral y luego pasar de la medicación oral a las inyecciones subcutáneas en los casos en que se presenten efectos adversos gastrointestinales o no se alcance la remisión. Cuando se administra por vía subcutánea, aumenta la biodisponibilidad del metotrexato, lo que se cree que mejora la eficacia del metotrexato. Un metanálisis reciente mostró que la terapia con MTX administrado por vía subcutánea tiene probabilidades significativamente más altas que una dosis única semanal de MTX oral de lograr una reducción en la actividad de la enfermedad, sin mayores efectos adversos. Sin embargo, este metanálisis también señala el hecho de que los estudios en esta área son sorprendentemente pocos, es decir, este metanálisis solo se basa en cuatro publicaciones originales.

El Registro Sueco de Calidad de Reumatología (SRQ) es un registro de calidad a nivel nacional con el objetivo de mejorar continuamente el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas. SRQ ha obtenido el nivel de certificación

1, que es el nivel más alto que puede obtener un registro nacional de calidad. Utilizando este tipo de registros de calidad es posible realizar un Ensayo Clínico Aleatorizado Basado en Registros (R-RCT) que se definen como estudios prospectivos aleatorizados que en alguna medida utilizan registros para su realización, es decir por ejemplo un ensayo clínico aleatorizado realizado por selección, reclutamiento y registro de los datos del estudio en base a la información proporcionada en un registro de calidad. Los estudios también han propuesto un efecto sobre la microbiota intestinal tanto por la propia enfermedad de la AR como por el tratamiento con metotrexato. Cada vez se sabe más que la microbiota intestinal no solo está implicada en la digestión y absorción de los alimentos, sino que también puede ejercer una función protectora al evitar la adherencia de bacterias patógenas a la capa mucosa, y desempeña un papel fundamental en la modulación de los procesos innatos y inmunidad adquirida del huésped. Sorprendentemente, la microbiota intestinal ejerce sus efectos no solo en el intestino, sino que también puede enviar señales a órganos distantes del cuerpo, lo que explica su asociación con varias enfermedades, incluida la AR. Desde una perspectiva clínica, la elucidación de la interacción entre la AR, el MTX y la microbiota intestinal podría reducir los costes y los daños a los pacientes causados ​​por el uso de fármacos por "ensayo y error" con respuestas de tratamiento muy variables. La aceptabilidad del paciente es particularmente importante para dictar la adherencia a la terapia.

Un inconveniente potencial del MTX subcutáneo es el miedo de los pacientes a las agujas y/o la incomodidad de autoinyectarse; sin embargo, esta duda se ha tranquilizado mucho con la llegada de los productos biológicos ampliamente aceptados que requieren autoinyección. Estudios recientes examinaron las preferencias de los pacientes para el tratamiento de la AR en varias poblaciones y encontraron que la mayoría de los participantes estaban dispuestos a aceptar ciertos riesgos de efectos adversos para obtener beneficios potenciales; sin embargo, parece haber una variabilidad en las preferencias de los pacientes para el tratamiento de la AR, lo que destaca la importancia de incorporar entrada en el enfoque del tratamiento. Los estudios anteriores se han centrado principalmente en pacientes con AR establecida, lo que demuestra que muchos pacientes otorgan un alto valor a los beneficios del tratamiento sobre otros atributos del tratamiento, incluidos los efectos secundarios, el costo o la vía de administración (9) y también una expectativa de inyecciones de MTX en pacientes con AR de larga evolución. Sin embargo, los estudios de preferencia de pacientes son escasos en pacientes con enfermedad recién diagnosticada y en nuestra parte del mundo. Para el estudio de las preferencias del paciente, a menudo se utiliza un ejercicio de TT (técnica de umbral). Aquí, a quien toma las decisiones, normalmente un paciente o un médico, se le presenta una opción entre dos tratamientos o opciones de prestación de atención médica. Una es la opción de referencia que es la línea de base contra la cual se compara una alternativa. A menudo es la opción asociada con el statu quo o el estándar de atención. La segunda es la opción objetivo y confiere tanto un beneficio incremental como una carga incremental en relación con el statu quo o el estándar de atención. Una vez que se han identificado las opciones de referencia y objetivo, el investigador debe identificar el atributo clave de la opción objetivo (ya sea un beneficio o una carga) que se utilizará para estimar la fuerza de la preferencia por el objetivo en relación con la opción de referencia. El atributo clave puede ser cualquier atributo cuyos valores se puedan expresar numéricamente. Los atributos clave más comunes son la probabilidad de beneficio, el riesgo de daño, el tiempo de espera, la esperanza de vida y el costo. Cuando el atributo clave es una medida de la carga (p. ej., riesgo de daño, tiempo de espera o costo), el umbral estimado es una medida de la carga adicional que compensa exactamente el beneficio incremental de la opción objetivo. Si el atributo clave es un beneficio (p. ej., probabilidad de beneficio o expectativa de vida), el umbral estimado es una medida del beneficio adicional mínimo que el objetivo debe proporcionar para compensar la carga incremental de esa opción. Después de que se les presenten descripciones de las dos opciones, las opciones del mundo real de los encuestados con atributos bien conocidos, utilizando toda la información disponible en la pregunta inicial, incluidas las diferencias conocidas entre las opciones en el valor del atributo clave, pueden proporcionar una medida directa de la preferencia de los tomadores de decisiones entre las opciones de referencia y objetivo, además de proporcionar un punto de partida para estimar el valor umbral del atributo clave. Si se elige la opción de referencia en la pregunta inicial, se mejora o hace más atractivo el atributo clave del target y se repite la pregunta. Si el objetivo se elige inicialmente, el atributo clave del objetivo empeora o se vuelve menos atractivo y se repite la pregunta. El proceso continúa hasta que el investigador puede identificar el nivel de umbral del atributo clave, es decir, el nivel en el que un encuestado es indiferente entre las opciones de referencia y objetivo. La diferencia entre el valor umbral del atributo clave y el nivel del mismo atributo en la opción de referencia es una medida de la intensidad de la preferencia por la opción objetivo en comparación con la opción de referencia. Es una medida del cambio en el atributo clave que compensa exactamente la diferencia en beneficio o carga entre la referencia y las opciones objetivo. El umbral puede ser un valor específico o un intervalo dentro del cual se encuentra el umbral. Si el ejercicio de compensación arroja un valor específico, entonces se conoce ese umbral para cada encuestado para cada ejercicio de compensación. Sin embargo, si el ejercicio de compensación da como resultado un intervalo de umbral, entonces el investigador tiene opciones sobre cómo utilizar estos datos. El investigador puede simplemente informar el intervalo de umbral o la proporción de encuestados que eligen la opción objetivo en diferentes intervalos de umbral. Durante los últimos años ha habido un interés creciente en los análisis de costo-utilidad, comparando el costo por año de vida ajustado por calidad (AVAC) de diferentes regímenes de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los estudios se centran en el tratamiento biológico. El costo incremental del metotrexato subcutáneo en comparación con el oral no es insignificante, aún son escasas las evaluaciones económicas en salud que comparan estas dos vías de administración y qué administración recomendar.