Methotrexat bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (MTXRA)

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die hauptsächlich die kleinen Gelenke von Händen und Füßen betrifft, aber auch systemische, extraartikuläre Merkmale aufweisen kann. Ruhebedingte Schmerzen und Steifheit, Fieber, Müdigkeit und Gewichtsverlust sind häufige konstitutionelle Symptome. Nach Einsetzen der Symptome sucht der Patient am häufigsten einen Hausarzt auf, um ihn an eine rheumatologische Abteilung zu überweisen. Nach der Diagnose der RA sollte die Behandlung so bald wie möglich beginnen, um zukünftige Behinderungen zu verhindern. Behandlungsoptionen für RA umfassen verschiedene Arten der Immunsuppression und Kortikosteroide als Überbrückungstherapie. Methotrexat (MTX) wird seit Jahrzehnten als das am häufigsten verschriebene synthetische konventionelle krankheitsmodifizierende Antirheumatikum (csDMARD) bei der Behandlung von RA verwendet. MTX kann entweder oral oder subkutan verabreicht werden, obwohl der am häufigsten verwendete Weg immer noch per oral verabreicht wird, hauptsächlich aus praktischen Gründen. Studien haben die vorteilhafte Wirksamkeit und verbesserte Lebensqualität bei einer Behandlung mit Methotrexat gezeigt. Obwohl sein Wirkungsmechanismus nicht vollständig aufgeklärt wurde, unterstützen aktuelle Erkenntnisse, dass es sowohl als Antimetabolit (durch Hemmung der Dihydrofolatreduktase) als auch als immunmodulatorisches Mittel (durch Förderung der Adenosinfreisetzung und dadurch Unterdrückung von Entzündungen) wirkt. MTX wird seit langem als Behandlungsstandard zur Behandlung von RA mit typischerweise zwischen 7,5 und 30,0 mg/Woche in einer wöchentlichen Einzeldosis verwendet. Methotrexat hat ein breites Spektrum an Nebenwirkungen, von denen die häufigsten gastrointestinale Manifestationen sind. In unserer Klinik ist es übliche klinische Praxis, mit der peroralen Verabreichung zu beginnen und dann von der oralen Medikation auf subkutane Injektionen umzustellen, wenn gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten oder keine Remission erreicht wird. Bei subkutaner Verabreichung erhöht sich die Bioverfügbarkeit von Methotrexat, was vermutlich die Wirksamkeit von Methotrexat verstärkt. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass eine subkutan verabreichte MTX-Therapie signifikant höhere Chancen hat als eine wöchentliche orale MTX-Einzeldosis, eine Verringerung der Krankheitsaktivität ohne erhöhte Nebenwirkungen zu erreichen. Allerdings weist diese Metaanalyse auch darauf hin, dass es in diesem Bereich erstaunlich wenige Studien gibt, d. h. diese Metaanalyse basiert nur auf vier Originalpublikationen.

Das Swedish Rheumatology Quality Register (SRQ) ist ein landesweites Qualitätsregister mit dem Ziel, die Behandlung und Nachsorge von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen kontinuierlich zu verbessern. SRQ wurde die Zertifizierungsstufe erteilt

1, das ist die höchste Stufe, die ein nationales Qualitätsregister erreichen kann. Mit dieser Art von Qualitätsregistern ist es möglich, eine registerbasierte randomisierte klinische Studie (R-RCT) durchzuführen, die als prospektive randomisierte Studien definiert ist, die teilweise Register für ihre Durchführung verwenden, also beispielsweise eine randomisierte klinische Studie, die von durchgeführt wird Screening, Rekrutierung und Registrierung von Studiendaten auf der Grundlage von Informationen aus einem Qualitätsregister. Studien haben auch eine Wirkung auf die Darmmikrobiota sowohl durch die RA-Erkrankung selbst als auch durch die Behandlung mit Methotrexat vorgeschlagen. Es wird zunehmend bekannt, dass die Darmmikrobiota nicht nur an der Verdauung und Aufnahme von Nahrung beteiligt sind, sondern auch eine Schutzfunktion ausüben können, indem sie die Anhaftung pathogener Bakterien an der Schleimhautschicht verhindern, und sie spielen eine zentrale Rolle bei der Modulation der angeborenen und erworbene Immunität des Wirts. Bemerkenswerterweise üben Darmmikrobiota ihre Wirkung nicht nur im Darm aus, sondern können auch an entfernte Organe im Körper Signale senden, was ihre Assoziation mit mehreren Krankheiten, einschließlich RA, erklärt. Aus klinischer Sicht könnte die Aufklärung der Wechselwirkung zwischen RA, MTX und der Darmmikrobiota die Kosten und Schäden für Patienten verringern, die durch die „Versuch-und-Irrtum“-Verwendung von Arzneimitteln mit sehr unterschiedlichen Behandlungsansprechen entstehen. Die Patientenakzeptanz ist besonders wichtig, wenn es darum geht, die Einhaltung der Therapie zu diktieren.

Ein möglicher Nachteil von subkutanem MTX ist die Angst der Patienten vor Nadeln und/oder das Unbehagen bei der Selbstinjektion; Dieser Zweifel wurde jedoch mit dem Aufkommen der weithin akzeptierten Biologika, die eine Selbstinjektion erfordern, stark bestätigt. Jüngste Studien untersuchten die Patientenpräferenzen für die RA-Behandlung in mehreren Populationen und stellten fest, dass die meisten Teilnehmer bereit waren, bestimmte Risiken von Nebenwirkungen zu akzeptieren, um potenzielle Vorteile zu erzielen. Es scheint jedoch eine Variabilität in den Patientenpräferenzen für die RA-Behandlung zu geben, was die Bedeutung der Einbeziehung des Patienten unterstreicht Eingang in den Behandlungsansatz. Frühere Studien konzentrierten sich hauptsächlich auf Patienten mit bestehender RA und zeigten, dass viele Patienten den Behandlungsnutzen gegenüber anderen Behandlungsattributen, einschließlich Nebenwirkungen, Kosten oder Verabreichungsweg, (9) und auch eine Erwartung für Injektionen von MTX bei Patienten, hoch einschätzen mit langjähriger RA. Allerdings sind Patientenpräferenzstudien bei Patienten mit neu diagnostizierter Krankheit und in unserem Teil der Welt rar. Für die Untersuchung der Patientenpräferenzen wird häufig eine TT-Übung (Schwellentechnik) verwendet. Hier hat ein Entscheidungsträger, typischerweise ein Patient oder Arzt, die Wahl zwischen zwei Behandlungs- oder Gesundheitsversorgungsoptionen. Eine davon ist die Referenzoption, die die Basislinie darstellt, mit der eine Alternative verglichen wird. Es ist oft die Option, die mit dem Status quo oder dem Behandlungsstandard verbunden ist. Die zweite ist die Zieloption und bringt sowohl einen inkrementellen Nutzen als auch eine inkrementelle Belastung im Verhältnis zum Status quo oder Versorgungsstandard. Sobald die Referenz- und Zieloptionen identifiziert wurden, muss der Forscher das Schlüsselattribut der Zieloption (entweder einen Nutzen oder eine Belastung) identifizieren, das verwendet wird, um die Stärke der Präferenz für das Ziel im Verhältnis zur Referenzoption abzuschätzen. Das Schlüsselattribut kann jedes Attribut sein, für das Werte numerisch ausgedrückt werden können. Die häufigsten Schlüsselattribute sind Nutzenwahrscheinlichkeit, Schadensrisiko, Wartezeit, Lebenserwartung und Kosten. Wenn das Schlüsselattribut ein Belastungsmaß ist (z. B. Schadensrisiko, Wartezeit oder Kosten), ist der geschätzte Schwellenwert ein Maß für die zusätzliche Belastung, die den inkrementellen Nutzen der Zieloption genau ausgleicht. Wenn das Schlüsselattribut ein Nutzen ist (z. B. Wahrscheinlichkeit des Nutzens oder Lebenserwartung), ist der geschätzte Schwellenwert ein Maß für den minimalen zusätzlichen Nutzen, den das Ziel bieten muss, um die zusätzliche Belastung dieser Option auszugleichen. Nachdem den Befragten Beschreibungen der beiden Optionen präsentiert wurden, können reale Optionen mit bekannten Attributen unter Verwendung aller verfügbaren Informationen in der Ausgangsfrage, einschließlich bekannter Unterschiede zwischen den Optionen im Wert des Schlüsselattributs, ein direktes Maß für liefern die Präferenz der Entscheidungsträger zwischen der Referenz- und der Zieloption zusätzlich zur Bereitstellung eines Ausgangspunkts für die Schätzung des Schwellenwerts des Schlüsselattributs. Wird in der Ausgangsfrage die Referenzoption gewählt, wird das Schlüsselattribut des Ziels besser bzw. ansprechender gestaltet und die Frage wiederholt. Wenn das Ziel zunächst gewählt wird, wird das Schlüsselattribut des Ziels schlechter oder weniger attraktiv gemacht und die Frage wird wiederholt. Der Prozess wird fortgesetzt, bis der Forscher das Schwellenniveau des Schlüsselattributs identifizieren kann, d. h. das Niveau, bei dem ein Befragter zwischen der Referenz- und der Zieloption gleichgültig ist. Die Differenz zwischen dem Schwellenwert des Schlüsselattributs und dem Niveau desselben Attributs in der Referenzoption ist ein Maß für die Stärke der Präferenz für die Zieloption im Vergleich zur Referenzoption. Es ist ein Maß für die Änderung des Schlüsselattributs, das den Unterschied im Nutzen oder der Belastung zwischen der Referenz- und der Zieloption genau ausgleicht. Der Schwellwert kann ein bestimmter Wert oder ein Intervall sein, innerhalb dessen der Schwellwert liegt. Wenn die Tradeoff-Übung einen bestimmten Wert ergibt, dann ist dieser Schwellenwert für jeden Befragten für jede Tradeoff-Übung bekannt. Wenn jedoch die Trade-Off-Übung zu einem Schwellenintervall führt, dann hat der Forscher Optionen, wie er diese Daten verwenden kann. Der Forscher kann einfach das Schwellenintervall oder den Anteil der Befragten angeben, die die Zieloption bei unterschiedlichen Schwellenintervallen wählen. In den letzten Jahren bestand ein zunehmendes Interesse an Kosten-Nutzen-Analysen, bei denen die Kosten pro qualitätsangepasstem Lebensjahr (QALY) verschiedener Behandlungsschemata verglichen wurden. Die meisten Studien konzentrieren sich jedoch auf die biologische Behandlung. Die zusätzlichen Kosten für subkutanes Methotrexat im Vergleich zu oralem Methotrexat sind nicht unerheblich, dennoch sind gesundheitsökonomische Bewertungen, die diese beiden Verabreichungswege vergleichen und welche Verabreichung zu empfehlen ist, rar.