Metotrexato em pacientes com artrite reumatoide precoce (MTXRA)

A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente as pequenas articulações das mãos e dos pés, mas também pode se apresentar com características sistêmicas extra-articulares. Dor e rigidez induzidas pelo repouso, febre, fadiga e perda de peso são sintomas constitucionais comuns. Após o início dos sintomas, o paciente geralmente consulta um clínico geral para encaminhamento a um departamento de reumatologia. Após o diagnóstico de AR, o tratamento é indicado para iniciar o mais rápido possível para evitar futuras incapacidades. As opções de tratamento para AR incluem diferentes tipos de imunossupressão e corticosteróides como terapia ponte. O metotrexato (MTX) tem sido usado há décadas como o fármaco antirreumático sintético modificador da doença convencional mais comumente prescrito (csDMARD) no tratamento da AR. O MTX pode ser administrado por via oral ou subcutânea, embora a via mais comumente usada ainda seja por via oral, em grande parte devido à conveniência. Estudos demonstraram eficácia benéfica e melhora da qualidade de vida com o tratamento com metotrexato. Embora seu mecanismo de ação não tenha sido totalmente elucidado, as evidências atuais sustentam que ele funciona tanto como um antimetabólito (ao inibir a diidrofolato redutase) quanto como um agente imunomodulador (ao promover a liberação de adenosina, suprimindo assim a inflamação). O MTX tem sido usado há muito tempo como padrão de tratamento para tratar a AR em doses tipicamente entre 7,5 e 30,0 mg/semana em dose única semanal. O metotrexato apresenta um amplo espectro de efeitos adversos, sendo um dos mais comuns as manifestações gastrointestinais. Em nossa clínica, a prática clínica padrão é começar com administração oral e, em seguida, mudar de medicação oral para injeções subcutâneas nos casos em que ocorrem efeitos adversos gastrointestinais ou falha na remissão. Quando administrado por via subcutânea, a biodisponibilidade do metotrexato aumenta, o que se pensa aumentar a eficácia do metotrexato. Uma metanálise recente mostrou que a terapia com MTX administrado por via subcutânea tem chances significativamente maiores do que uma dose única semanal de MTX oral de alcançar redução na atividade da doença, sem aumento de efeitos adversos. No entanto, esta metanálise também aponta o fato de que os estudos nesta área são surpreendentemente poucos, ou seja, esta metanálise é baseada apenas em quatro publicações originais.

O Registro Sueco de Qualidade em Reumatologia (SRQ) é um registro nacional de qualidade com o objetivo de melhorar continuamente o tratamento e o acompanhamento de pacientes com doenças reumáticas. SRQ recebeu nível de certificação

1, que é o nível mais alto que um registro nacional de qualidade pode obter. Utilizando este tipo de registos de qualidade, é possível realizar um Ensaio Clínico Randomizado Baseado em Registos (R-RCT) que se definem como estudos prospectivos aleatorizados que em alguma medida utilizam registos para a sua realização, ou seja, por exemplo um ensaio clínico aleatorizado realizado por triagem, recrutamento e registro de dados do estudo com base em informações fornecidas em um registro de qualidade. Estudos também propuseram um efeito na microbiota intestinal tanto pela própria doença de AR quanto pelo tratamento com metotrexato. Há um conhecimento crescente de que a microbiota intestinal não está apenas envolvida na digestão e absorção de alimentos, mas também pode exercer uma função protetora, impedindo a aderência de bactérias patogênicas à camada mucosa, e desempenha um papel fundamental na modulação do metabolismo inato e imunidade adquirida do hospedeiro. Notavelmente, a microbiota intestinal exerce seus efeitos não apenas no intestino, mas pode sinalizar para órgãos distantes do corpo, explicando assim sua associação com várias doenças, incluindo a AR. Do ponto de vista clínico, a elucidação da interação entre AR, MTX e a microbiota intestinal pode reduzir os custos e os danos aos pacientes causados ​​pelo uso de medicamentos por "tentativa e erro" com respostas de tratamento altamente variáveis. A aceitabilidade do paciente é particularmente significativa em ditar a adesão à terapia.

Uma possível desvantagem do MTX subcutâneo é o medo que os pacientes têm das agulhas e/ou o desconforto da autoinjeção; no entanto, essa dúvida foi fortemente reafirmada com o advento dos biológicos amplamente aceitos que requerem autoinjeção. Estudos recentes examinaram as preferências dos pacientes pelo tratamento da AR em várias populações, descobrindo que a maioria dos participantes estava disposta a aceitar certos riscos de efeitos adversos para obter benefícios potenciais; no entanto, parece haver uma variabilidade nas preferências dos pacientes pelo tratamento da AR, destacando a importância de incorporar contribuição para a abordagem de tratamento. Estudos anteriores se concentraram principalmente em pacientes com AR estabelecida, mostrando que muitos pacientes valorizam muito os benefícios do tratamento em detrimento de outros atributos do tratamento, incluindo efeitos colaterais, custo ou via de administração (9) e também uma expectativa de injeções de MTX em pacientes com AR de longa data. No entanto, estudos de preferência do paciente são escassos em pacientes com doença recém-diagnosticada e em nossa parte do mundo. Para o estudo de preferência do paciente, um exercício de TT (técnica de limiar) é frequentemente usado. Aqui, um tomador de decisão, geralmente um paciente ou médico, pode escolher entre duas opções de tratamento ou de prestação de cuidados de saúde. Uma é a opção de referência que é a linha de base com a qual uma alternativa é comparada. Muitas vezes, é a opção associada ao status quo ou padrão de atendimento. A segunda é a opção de destino e confere tanto um benefício incremental quanto uma carga incremental em relação ao status quo ou padrão de atendimento. Uma vez identificadas as opções de referência e de destino, o pesquisador deve identificar o atributo-chave da opção de destino (seja um benefício ou um ônus) que será usado para estimar a intensidade da preferência pelo destino em relação à opção de referência. O atributo-chave pode ser qualquer atributo para o qual os valores possam ser expressos numericamente. Os atributos-chave mais comuns são probabilidade de benefício, risco de dano, tempo de espera, expectativa de vida e custo. Quando o atributo-chave é uma medida de carga (por exemplo, risco de dano, tempo de espera ou custo), o limite estimado é uma medida da carga adicional que compensa exatamente o benefício incremental da opção alvo. Se o atributo-chave for um benefício (por exemplo, probabilidade de benefício ou expectativa de vida), o limite estimado é uma medida do benefício adicional mínimo que o alvo deve fornecer para compensar a carga incremental dessa opção. Depois de serem apresentadas as descrições das duas opções, as opções do mundo real dos entrevistados com atributos bem conhecidos, usando todas as informações disponíveis na pergunta inicial, incluindo diferenças conhecidas entre as opções no valor do atributo-chave, podem fornecer uma medida direta de a preferência dos tomadores de decisão entre as opções de referência e de destino, além de fornecer um ponto de partida para estimar o valor limite do atributo-chave. Se a opção de referência for escolhida na pergunta inicial, o atributo-chave do alvo torna-se melhor ou mais atraente e a pergunta é repetida. Se o alvo for escolhido inicialmente, o atributo-chave do alvo torna-se pior ou menos atraente e a pergunta é repetida. O processo continua até que o pesquisador possa identificar o nível de limiar do atributo-chave, ou seja, o nível em que um respondente é indiferente entre as opções de referência e alvo. A diferença entre o valor limite do atributo-chave e o nível do mesmo atributo na opção de referência é uma medida da intensidade da preferência pela opção de destino em comparação com a opção de referência. É uma medida da mudança no atributo-chave que compensa exatamente a diferença de benefício ou ônus entre a referência e as opções de destino. O limiar pode ser um valor específico ou um intervalo dentro do qual se encontra o limiar. Se o exercício de compensação produzir um valor específico, esse limite para cada respondente para cada exercício de compensação será conhecido. Se, no entanto, o exercício de compensação resultar em um intervalo limite, o pesquisador terá opções de como utilizar esses dados. O pesquisador pode simplesmente relatar o intervalo de limite ou a proporção de respondentes que escolhem a opção de destino em diferentes intervalos de limite. Durante os últimos anos, um interesse crescente tem sido em análises de custo-utilidade, comparando o custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) de diferentes regimes de tratamento. No entanto, a maioria dos estudos se concentra no tratamento biológico. O custo incremental do metotrexato subcutâneo em comparação com o oral não é insignificante, mas as avaliações econômicas em saúde comparando essas duas vias de administração e qual administração recomendar são escassas.