Methotrexat hos patienter med tidlig reumatoid arthritis (MTXRA)

Reumatoid arthritis (RA) er en kronisk inflammatorisk sygdom, der primært påvirker de små led i hænder og fødder, men kan også vise sig med systemiske, ekstraartikulære træk. Smerter og stivhed forårsaget af hvile, feber, træthed og vægttab er almindelige konstitutionelle symptomer. Efter debut af symptomer opsøger patienten oftest en praktiserende læge for henvisning til en reumatologisk afdeling. Efter diagnose af RA er behandling indiceret til at starte så hurtigt som muligt for at forhindre fremtidig invaliditet. Behandlingsmuligheder for RA omfatter forskellige typer immunsuppression og kortikosteroider som brobehandling. Methotrexat (MTX) har været brugt i årtier som det mest almindeligt ordinerede syntetiske konventionelle sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemiddel (csDMARD) i behandlingen af ​​RA. MTX kan gives enten oralt eller subkutant, selvom den mest almindeligt anvendte vej stadig er per oral, hovedsagelig på grund af bekvemmelighed. Undersøgelser har vist gavnlig effekt og forbedret livskvalitet med methotrexatbehandling. Selvom dets virkningsmekanisme ikke er blevet fuldt belyst, understøtter nuværende beviser, at det virker ved både at virke som en antimetabolit (ved at hæmme dihydrofolatreduktase) og et immunmodulerende middel (ved at fremme adenosinfrigivelse og derved undertrykke inflammation). MTX har længe været brugt som standardbehandling til behandling af RA med typisk mellem 7,5 og 30,0 mg/uge i en enkelt ugentlig dosis. Methotrexat har et bredt spektrum af bivirkninger, hvoraf en af ​​dem er den mest almindelige er gastrointestinale manifestationer. I vores klinik er den almindelige kliniske praksis at starte med per oral administration og derefter skifte fra oral medicin til subkutane injektioner i tilfælde, hvor der opstår gastrointestinale bivirkninger eller manglende remission. Når det gives subkutant, øges biotilgængeligheden af ​​methotrexat, hvilket derved menes at øge effektiviteten af ​​methotrexat. En nylig metanalyse viste, at subkutant givet MTX-terapi har signifikant højere odds end en enkelt dosis ugentlig oral MTX for at opnå reduktion i sygdomsaktivitet uden øgede bivirkninger. Denne metanalyse peger dog også på det faktum, at undersøgelser på dette område er overraskende få, dvs. denne metanalyse er kun baseret på fire originale publikationer.

Det svenske reumatologiske kvalitetsregister (SRQ) er et landsdækkende kvalitetsregister med det formål løbende at forbedre behandlingen og opfølgningen af ​​patienter med gigtsygdom. SRQ har fået tildelt certificeringsniveau

1, som er det højeste niveau et nationalt kvalitetsregister kan opnå. Ved hjælp af denne type kvalitetsregistre er det muligt at udføre et Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT), der er defineret som prospektive randomiserede studier, der i nogen grad anvender registre til deres implementering, det vil sige fx et randomiseret klinisk forsøg udført af screening, rekruttering og registrering af undersøgelsesdata baseret på oplysninger givet i et kvalitetsregister. Undersøgelser har også foreslået en effekt på tarmmikrobiota både ved selve RA-sygdommen såvel som ved behandling med methotrexat. Der er stigende viden om, at tarmmikrobiotaen ikke kun er involveret i fordøjelsen og absorptionen af ​​mad, men de kan også udøve en beskyttende funktion ved at forhindre adhærens af patogene bakterier til slimhindelaget, og de spiller en central rolle i at modulere det medfødte og erhvervet immunitet hos værten. Det er bemærkelsesværdigt, at tarmmikrobiota udøver deres virkning ikke kun i tarmen, men kan signalere til fjerne organer i kroppen, og derved forklare deres sammenhæng med flere sygdomme, herunder RA. Fra et klinisk perspektiv kunne belysning af interaktionen mellem RA, MTX og tarmmikrobiotaen reducere omkostningerne og skaderne for patienter, som er forårsaget af "trial and error"-brug af lægemidler med meget varierende behandlingsrespons. Patientacceptabilitet er særlig vigtig ved diktering af overholdelse af terapi.

En potentiel ulempe ved subkutan MTX er patienternes angst for nåle og/eller ubehaget ved selvinjektion; denne tvivl er dog blevet stærkt beroliget med fremkomsten af ​​de bredt accepterede biologiske lægemidler, som kræver selvinjektion. Nylige undersøgelser undersøgte patienters præferencer for RA-behandling i flere populationer og fandt ud af, at de fleste deltagere var villige til at acceptere visse risici for bivirkninger for at opnå potentielle fordele, men der synes at være en variation i patientpræferencer for RA-behandling, hvilket understreger vigtigheden af ​​at inddrage patienten. input til behandlingstilgangen. Tidligere undersøgelser har hovedsageligt fokuseret på patienter med etableret RA, som viser, at mange patienter vægter behandlingsfordele højt frem for andre behandlingsegenskaber, herunder bivirkninger, omkostninger eller administrationsvej (9) og også en forventning om injektioner af MTX hos patienter med langvarig RA. Patientpræferenceundersøgelser er dog sparsomme hos patienter med nydiagnosticeret sygdom og i vores del af verden. Til patientpræferenceundersøgelse bruges ofte en (tærskelteknik) TT-øvelse. Her præsenteres en beslutningstager, typisk en patient eller læge, for et valg mellem to behandlings- eller sundhedsydelser. Den ene er referencemuligheden, som er den baseline, som et alternativ sammenlignes med. Det er ofte den mulighed, der er forbundet med status quo eller standard for pleje. Den anden er målmuligheden og giver både en trinvis fordel og en trinvis byrde i forhold til status quo eller plejestandard. Når reference- og målmulighederne er blevet identificeret, skal forskeren identificere nøgleegenskaben for målmuligheden (enten en fordel eller en byrde), som vil blive brugt til at estimere præferencestyrken for målet i forhold til referencemuligheden. Nøgleattributten kan være en hvilken som helst attribut, for hvilken værdier kan udtrykkes numerisk. De mest almindelige nøgleattributter er sandsynlighed for fordel, risiko for skade, ventetid, forventet levetid og omkostninger. Når nøgleattributten er et mål for byrde (f.eks. risiko for skade, ventetid eller omkostninger), er den estimerede tærskel et mål for den ekstra byrde, der nøjagtigt opvejer den trinvise fordel ved målmuligheden. Hvis nøgleegenskaben er en ydelse (f.eks. sandsynlighed for ydelse eller forventet levetid), er den estimerede tærskel et mål for den mindste yderligere ydelse, som målet skal give for at udligne den trinvise byrde af denne mulighed. Efter at være blevet præsenteret for beskrivelser af de to muligheder, kan respondenterne muligheder i den virkelige verden med velkendte attributter, ved at bruge alle tilgængelige oplysninger i det indledende spørgsmål, inklusive kendte forskelle mellem mulighederne i værdien af ​​nøgleattributten, give et direkte mål for beslutningstageres præference mellem reference- og målmulighederne foruden at give et udgangspunkt for at estimere tærskelværdien for nøgleattributten. Hvis referencemuligheden er valgt i det indledende spørgsmål, gøres nøgleegenskaben for målet bedre eller mere tiltalende, og spørgsmålet gentages. Hvis målet vælges til at begynde med, bliver målets nøgleegenskab gjort værre eller mindre tiltalende, og spørgsmålet gentages. Processen fortsætter, indtil forskeren kan identificere tærskelniveauet for nøgleattributten, dvs. det niveau, hvor en respondent er ligeglad mellem reference- og målmulighederne. Forskellen mellem tærskelværdien for nøgleattributten og niveauet for den samme attribut i referencemuligheden er et mål for styrken af ​​præference for målmuligheden sammenlignet med referencemuligheden. Det er et mål for ændringen i nøgleattributten, der nøjagtigt udligner forskellen i fordel eller byrde mellem reference- og målmulighederne. Tærsklen kan være en specifik værdi eller et interval, inden for hvilket tærsklen ligger. Hvis afvejningsøvelsen giver en specifik værdi, er denne tærskel for hver respondent for hver afvejningsøvelse kendt. Hvis afvejningsøvelsen derimod resulterer i et tærskelinterval, så har forskeren muligheder for, hvordan disse data kan bruges. Forskeren kan blot rapportere tærskelintervallet eller andelen af ​​respondenter, der vælger målmuligheden ved forskellige tærskelintervaller. I det seneste år har der været en stigende interesse for cost-utility-analyser, der sammenligner omkostningerne pr. kvalitetsjusteret leveår (QALY) for forskellige behandlingsregimer. De fleste undersøgelser fokuserer dog på biologisk behandling. De trinvise omkostninger for subkutan i forhold til per oral methotrexat er ikke ubetydelige, stadig sundhedsøkonomiske evalueringer, der sammenligner disse to administrationsveje, og hvilken administration der skal anbefales, er sparsomme.