Метотрексат у пациентов с ранним ревматоидным артритом (MTXRA)

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, в первую очередь поражающее мелкие суставы кистей и стоп, но также может проявляться системными внесуставными проявлениями. Боль и скованность, вызванные отдыхом, лихорадкой, усталостью и потерей веса, являются общими конституциональными симптомами. После появления симптомов больной чаще всего обращается к терапевту для направления в ревматологическое отделение. После установления диагноза РА лечение показано начинать как можно раньше, чтобы предотвратить будущую инвалидность. Варианты лечения РА включают различные виды иммуносупрессии и кортикостероиды в качестве промежуточной терапии. Метотрексат (MTX) использовался в течение десятилетий как наиболее часто назначаемый синтетический противоревматический препарат, модифицирующий заболевание (csDMARD) при лечении ревматоидного артрита. МТХ можно вводить перорально или подкожно, хотя наиболее часто используется пероральный путь, в основном из-за удобства. Исследования показали положительную эффективность и улучшение качества жизни при лечении метотрексатом. Хотя механизм его действия до конца не выяснен, имеющиеся данные подтверждают, что он действует как антиметаболит (путем ингибирования дигидрофолатредуктазы) и как иммуномодулирующее средство (способствуя высвобождению аденозина, тем самым подавляя воспаление). МТ уже давно используется в качестве стандарта лечения ревматоидного артрита, как правило, в дозах от 7,5 до 30,0 мг/неделю в однократной еженедельной дозе. Метотрексат имеет широкий спектр побочных эффектов, одним из наиболее частых является желудочно-кишечные проявления. В нашей клинике стандартная клиническая практика заключается в том, чтобы начинать с перорального введения, а затем переходить от пероральных препаратов к подкожным инъекциям в случаях возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта или невозможности достижения ремиссии. При подкожном введении биодоступность метотрексата увеличивается, что, как считается, повышает эффективность метотрексата. Недавний метаанализ показал, что подкожное введение метотрексата имеет значительно более высокие шансы на снижение активности заболевания, чем однократная пероральная еженедельная доза метотрексата, без увеличения побочных эффектов. Однако этот метаанализ также указывает на тот факт, что исследований в этой области на удивление мало, т.е. этот метаанализ основан только на четырех оригинальных публикациях.

Шведский ревматологический регистр качества (SRQ) является общенациональным регистром качества, целью которого является постоянное улучшение лечения и наблюдения за пациентами с ревматическими заболеваниями. SRQ присвоен сертификационный уровень

1, что является наивысшим уровнем, который может получить национальный реестр качества. Используя этот тип регистров качества, можно провести рандомизированное клиническое исследование на основе регистра (Р-РКИ), которое определяется как проспективное рандомизированное исследование, которое в некоторой степени использует регистры для своего проведения, то есть, например, рандомизированное клиническое исследование, проводимое скрининг, набор и регистрация данных исследования на основе информации, содержащейся в реестре качества. Исследования также предполагают влияние на микробиоту кишечника как самого заболевания РА, так и лечения метотрексатом. Появляется все больше информации о том, что кишечная микробиота не только участвует в переваривании и всасывании пищи, но также может выполнять защитную функцию, предотвращая прилипание патогенных бактерий к слизистому слою, и играет ключевую роль в модулировании врожденных и приобретенный иммунитет хозяина. Примечательно, что кишечная микробиота оказывает свое действие не только в кишечнике, но и может передавать сигналы отдаленным органам тела, тем самым объясняя их связь с рядом заболеваний, включая РА. С клинической точки зрения, выяснение взаимодействия между РА, метотрексатом и кишечной микробиотой может снизить затраты и вред для пациентов, вызванные «методом проб и ошибок» при использовании лекарств с очень вариабельными ответами на лечение. Приемлемость терапии особенно важна для определения приверженности терапии.

Потенциальным недостатком подкожного введения метотрексата является страх пациентов перед иглами и/или дискомфорт при самостоятельном введении инъекций; однако это сомнение сильно развеялось с появлением широко распространенных биологических препаратов, требующих самостоятельного введения. В недавних исследованиях изучались предпочтения пациентов в отношении лечения РА в нескольких популяциях, и было обнаружено, что большинство участников были готовы принять определенные риски побочных эффектов, чтобы получить потенциальные преимущества, однако, по-видимому, существует вариабельность предпочтений пациентов в отношении лечения РА, что подчеркивает важность включения пациентов. вклад в тактику лечения. Предыдущие исследования в основном были сосредоточены на пациентах с установленным РА, показывая, что многие пациенты придают большое значение преимуществам лечения по сравнению с другими атрибутами лечения, включая побочные эффекты, стоимость или способ введения (9), а также ожидание инъекций метотрексата пациентам. с длительно существующим РА. Тем не менее, исследования предпочтений пациентов с недавно диагностированным заболеванием и в нашей части мира немногочисленны. Для исследования предпочтений пациентов часто используется (пороговая техника) упражнение TT. Здесь лицу, принимающему решение, обычно пациенту или врачу предоставляется выбор между двумя вариантами лечения или оказания медицинской помощи. Одним из них является эталонный вариант, который представляет собой базовый уровень, с которым сравнивается альтернатива. Часто это вариант, связанный со статусом-кво или стандартом медицинской помощи. Второй вариант является целевым и дает как дополнительную выгоду, так и дополнительное бремя по сравнению со статусом-кво или стандартом медицинской помощи. После определения эталонного и целевого вариантов исследователь должен определить ключевой атрибут целевого варианта (либо преимущество, либо бремя), который будет использоваться для оценки силы предпочтения целевого параметра по сравнению с эталонным вариантом. Ключевым атрибутом может быть любой атрибут, значения которого могут быть выражены численно. Наиболее распространенными ключевыми атрибутами являются вероятность пользы, риск вреда, время ожидания, ожидаемая продолжительность жизни и стоимость. Когда ключевым атрибутом является мера бремени (например, риск причинения вреда, время ожидания или стоимость), предполагаемый порог является мерой дополнительного бремени, которое точно компенсирует дополнительную выгоду от целевого варианта. Если ключевым атрибутом является выгода (например, вероятность выгоды или ожидаемая продолжительность жизни), расчетный порог представляет собой меру минимальной дополнительной выгоды, которую должна обеспечить цель, чтобы компенсировать дополнительное бремя этого варианта. После представления описаний двух вариантов респондентам реальные варианты с хорошо известными атрибутами, используя всю доступную информацию в начальном вопросе, включая известные различия между вариантами в значении ключевого атрибута, могут дать прямую меру предпочтения лиц, принимающих решения, между эталонным и целевым вариантами в дополнение к предоставлению отправной точки для оценки порогового значения ключевого атрибута. Если в начальном вопросе выбран опорный вариант, ключевой атрибут цели становится лучше или привлекательнее, и вопрос повторяется. Если цель выбрана изначально, ключевой атрибут цели становится хуже или менее привлекательным, и вопрос повторяется. Процесс продолжается до тех пор, пока исследователь не сможет определить пороговый уровень ключевого признака, т. е. уровень, при котором респондент безразличен между эталонным и целевым вариантами. Разница между пороговым значением ключевого атрибута и уровнем того же атрибута в эталонном варианте является мерой силы предпочтения целевого варианта по сравнению с эталонным вариантом. Это мера изменения ключевого атрибута, которая точно компенсирует разницу в выгоде или бремени между эталонным и целевым вариантами. Порог может быть конкретным значением или интервалом, в пределах которого находится порог. Если поиск компромисса дает конкретное значение, то этот порог для каждого респондента для каждого компромисса известен. Однако если поиск компромисса приводит к пороговому интервалу, то у исследователя есть варианты того, как использовать эти данные. Исследователь может просто указать пороговый интервал или долю респондентов, выбравших целевой вариант в разные пороговые интервалы. В течение последнего года возрос интерес к анализу затрат и полезности, в котором сравниваются затраты на год жизни с поправкой на качество (QALY) при различных режимах лечения. Однако большинство исследований сосредоточено на биологическом лечении. Дополнительные затраты на подкожное введение метотрексата по сравнению с пероральным введением не являются незначительными, тем не менее, экономические оценки здоровья, сравнивающие эти два пути введения и рекомендуемое введение, недостаточны.