Methotrexaat bij patiënten met vroege reumatoïde artritis (MTXRA)

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische ontstekingsziekte die voornamelijk de kleine gewrichten van handen en voeten aantast, maar kan ook systemische, extra-articulaire kenmerken vertonen. Pijn en stijfheid veroorzaakt door rust, koorts, vermoeidheid en gewichtsverlies zijn veelvoorkomende constitutionele symptomen. Na het ontstaan ​​van de klachten gaat de patiënt het vaakst naar de huisarts voor doorverwijzing naar een afdeling reumatologie. Na diagnose van RA is het geïndiceerd om zo snel mogelijk met de behandeling te beginnen om toekomstige invaliditeit te voorkomen. Behandelingsopties voor RA omvatten verschillende soorten immunosuppressie en corticosteroïden als overbruggingstherapie. Methotrexaat (MTX) wordt al tientallen jaren gebruikt als het meest voorgeschreven synthetische conventionele disease modifying antirheumatic drug (csDMARD) bij de behandeling van RA. MTX kan oraal of subcutaan worden toegediend, hoewel de meest gebruikte route nog steeds oraal is, grotendeels vanwege het gemak. Studies hebben de gunstige werkzaamheid en verbeterde kwaliteit van leven aangetoond met behandeling met methotrexaat. Hoewel het werkingsmechanisme niet volledig is opgehelderd, ondersteunt het huidige bewijs dat het werkt door te werken als zowel een antimetaboliet (door remming van dihydrofolaatreductase) als een immunomodulerend middel (door adenosine-afgifte te bevorderen, waardoor ontsteking wordt onderdrukt). MTX wordt al lang gebruikt als standaardbehandeling voor de behandeling van RA, doorgaans tussen 7,5 en 30,0 mg/week in een enkele wekelijkse dosis. Methotrexaat heeft een breed spectrum aan bijwerkingen, waarvan gastro-intestinale verschijnselen de meest voorkomende zijn. In onze kliniek is de standaard klinische praktijk om te beginnen met orale toediening en vervolgens om te schakelen van orale medicatie naar subcutane injecties in gevallen waar gastro-intestinale bijwerkingen optreden of het niet bereiken van remissie. Bij subcutane toediening neemt de biologische beschikbaarheid van methotrexaat toe, waardoor wordt aangenomen dat het de werkzaamheid van methotrexaat verhoogt. Een recente metanalyse toonde aan dat subcutaan toegediende MTX-therapie significant hogere kansen heeft dan wekelijkse orale MTX met een enkele dosis om de ziekteactiviteit te verminderen, zonder verhoogde bijwerkingen. Deze metanalyse wijst er echter ook op dat er verrassend weinig studies op dit gebied zijn, d.w.z. deze metanalyse is slechts gebaseerd op vier originele publicaties.

Het Swedish Reumatology Quality Register (SRQ) is een landelijk dekkend kwaliteitsregister met als doel de behandeling en follow-up van patiënten met reumatische aandoeningen continu te verbeteren. SRQ heeft certificeringsniveau gekregen

1, het hoogste niveau dat een landelijk kwaliteitsregister kan behalen. Met behulp van dit soort kwaliteitsregisters is het mogelijk om een ​​Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT) uit te voeren, gedefinieerd als prospectief gerandomiseerd onderzoek dat tot op zekere hoogte registers gebruikt voor de uitvoering ervan, dat wil zeggen bijvoorbeeld een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd door screening, werving en registratie van onderzoeksgegevens op basis van gegevens uit een kwaliteitsregister. Studies hebben ook een effect op de darmmicrobiota voorgesteld, zowel door de RA-ziekte zelf als door behandeling met methotrexaat. Er is steeds meer kennis dat de darmmicrobiota niet alleen betrokken zijn bij de vertering en opname van voedsel, maar dat ze ook een beschermende functie kunnen uitoefenen door de hechting van pathogene bacteriën aan de mucosale laag te voorkomen, en ze spelen een centrale rol bij het moduleren van de aangeboren en verworven immuniteit van de gastheer. Opmerkelijk is dat de darmmicrobiota hun effecten niet alleen in de darm uitoefenen, maar ook signalen kunnen afgeven aan verre organen in het lichaam, wat hun associatie met verschillende ziekten, waaronder RA, verklaart. Vanuit een klinisch perspectief zou opheldering van de interactie tussen RA, MTX en de darmmicrobiota de kosten en schade voor patiënten kunnen verminderen die wordt veroorzaakt door "vallen en opstaan" gebruik van geneesmiddelen met zeer variabele behandelingsreacties. Acceptatie door de patiënt is vooral belangrijk bij het dicteren van therapietrouw.

Een mogelijk nadeel van subcutane MTX is de angst van patiënten voor naalden en/of het ongemak van zelfinjectie; deze twijfel is echter sterk gerustgesteld met de komst van de algemeen aanvaarde biologische geneesmiddelen die zelfinjectie vereisen. Recente onderzoeken onderzochten de voorkeuren van patiënten voor de behandeling van RA in verschillende populaties, waarbij werd vastgesteld dat de meeste deelnemers bereid waren om bepaalde risico's van nadelige effecten te accepteren om potentiële voordelen te verkrijgen. inbreng in de aanpak van de behandeling. Eerdere studies waren voornamelijk gericht op patiënten met vastgestelde RA, wat aantoont dat veel patiënten een hoge waarde hechten aan behandelingsvoordelen boven andere behandelingsattributen, waaronder bijwerkingen, kosten of toedieningsweg (9) en ook een verwachting voor injecties van MTX bij patiënten met langdurige RA. Patiëntvoorkeurenstudies zijn echter schaars bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerde ziekte en in ons deel van de wereld. Voor patiëntenvoorkeuronderzoek wordt vaak een (drempeltechniek) TT-oefening gebruikt. Hier krijgt een beslisser, meestal een patiënt of arts, de keuze tussen twee behandelings- of zorgverleningsopties. Een daarvan is de referentieoptie die de basis vormt waarmee een alternatief wordt vergeleken. Het is vaak de optie die wordt geassocieerd met de status-quo of zorgstandaard. De tweede is de doeloptie en levert zowel een incrementeel voordeel als een incrementele last op ten opzichte van de status quo of zorgstandaard. Zodra de referentie- en doeloptie zijn geïdentificeerd, moet de onderzoeker het belangrijkste attribuut van de doeloptie identificeren (een voordeel of een last) dat zal worden gebruikt om de sterkte van de voorkeur voor het doel ten opzichte van de referentieoptie in te schatten. Het sleutelattribuut kan elk attribuut zijn waarvoor waarden numeriek kunnen worden uitgedrukt. De meest voorkomende sleutelkenmerken zijn kans op voordeel, risico op schade, wachttijd, levensverwachting en kosten. Wanneer het belangrijkste attribuut een maatstaf is voor de last (bijvoorbeeld risico op schade, wachttijd of kosten), is de geschatte drempel een maatstaf voor de extra last die precies opweegt tegen het incrementele voordeel van de doeloptie. Als het belangrijkste attribuut een voordeel is (bijvoorbeeld waarschijnlijkheid van een uitkering of levensverwachting), is de geschatte drempel een maatstaf voor de minimale aanvullende uitkering die het doel moet bieden om de extra last van die optie te compenseren. Nadat de respondenten de beschrijvingen van de twee opties hebben gekregen, kunnen realistische opties met bekende attributen, waarbij gebruik wordt gemaakt van alle beschikbare informatie in de initiële vraag, inclusief bekende verschillen tussen de opties in de waarde van het sleutelattribuut, een directe maatstaf zijn voor de voorkeur van besluitvormers tussen de referentie- en doelopties naast het bieden van een startpunt voor het schatten van de drempelwaarde van het sleutelattribuut. Als de referentieoptie wordt gekozen in de startvraag, wordt het belangrijkste kenmerk van het doelwit beter of aantrekkelijker gemaakt en wordt de vraag herhaald. Als het doelwit in eerste instantie wordt gekozen, wordt het belangrijkste kenmerk van het doelwit slechter of minder aantrekkelijk gemaakt en wordt de vraag herhaald. Het proces gaat door totdat de onderzoeker het drempelniveau van het sleutelattribuut kan identificeren, d.w.z. het niveau waarop een respondent indifferent is tussen de referentie- en doelopties. Het verschil tussen de drempelwaarde van het sleutelattribuut en het niveau van hetzelfde attribuut in de referentieoptie is een maatstaf voor de sterkte van de voorkeur voor de doeloptie in vergelijking met de referentieoptie. Het is een maatstaf voor de verandering in het sleutelattribuut die precies het verschil in baten of lasten tussen de referentie- en de doelopties compenseert. De drempel kan een bepaalde waarde zijn of een interval waarbinnen de drempel ligt. Als de afweging een bepaalde waarde oplevert, dan is die drempel per respondent per afweging bekend. Als de afweging echter resulteert in een drempelinterval, heeft de onderzoeker opties om deze gegevens te gebruiken. De onderzoeker kan eenvoudig het drempelinterval rapporteren of het percentage respondenten dat de doeloptie kiest bij verschillende drempelintervallen. Het afgelopen jaar is er steeds meer belangstelling geweest voor kostenutiliteitsanalyses, waarbij de kosten per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QALY) van verschillende behandelingsregimes worden vergeleken. De meeste onderzoeken richten zich echter op biologische behandeling. De incrementele kosten voor subcutane in vergelijking met orale methotrexaat zijn niet onbelangrijk, maar gezondheidseconomische evaluaties die deze twee toedieningsroutes vergelijken, en welke toediening aan te bevelen, zijn schaars.