Méthotrexate chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde précoce (MTXRA)

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique affectant principalement les petites articulations des mains et des pieds, mais peut également présenter des caractéristiques systémiques extra-articulaires. La douleur et la raideur induites par le repos, la fièvre, la fatigue et la perte de poids sont des symptômes constitutionnels courants. Après l'apparition des symptômes, le patient consulte le plus souvent un médecin généraliste pour être orienté vers un service de rhumatologie. Après le diagnostic de PR, il est indiqué de commencer le traitement le plus tôt possible pour prévenir une invalidité future. Les options de traitement de la polyarthrite rhumatoïde comprennent différents types d'immunosuppression et des corticostéroïdes comme thérapie de transition. Le méthotrexate (MTX) est utilisé depuis des décennies comme médicament antirhumatismal synthétique conventionnel modificateur de la maladie (csDMARD) le plus couramment prescrit dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le MTX peut être administré par voie orale ou sous-cutanée, bien que la voie la plus couramment utilisée reste la voie orale, en grande partie pour des raisons de commodité. Des études ont montré l'efficacité bénéfique et l'amélioration de la qualité de vie du traitement au méthotrexate. Bien que son mécanisme d'action n'ait pas été complètement élucidé, les preuves actuelles soutiennent qu'il agit à la fois comme antimétabolite (en inhibant la dihydrofolate réductase) et comme agent immunomodulateur (en favorisant la libération d'adénosine, supprimant ainsi l'inflammation). Le MTX a longtemps été utilisé comme norme de soins pour traiter la polyarthrite rhumatoïde à une dose généralement comprise entre 7,5 et 30,0 mg/semaine en une seule dose hebdomadaire. Le méthotrexate a un large éventail d'effets indésirables, dont l'un des plus courants est les manifestations gastro-intestinales. Dans notre clinique, la pratique clinique standard consiste à commencer par une administration par voie orale, puis à passer d'un médicament par voie orale à des injections sous-cutanées en cas d'effets indésirables gastro-intestinaux ou d'incapacité à atteindre la rémission. Lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée, la biodisponibilité du méthotrexate augmente, ce qui est censé améliorer l'efficacité du méthotrexate. Une méta-analyse récente a montré qu'un traitement au MTX administré par voie sous-cutanée a des chances significativement plus élevées qu'une dose unique hebdomadaire de MTX par voie orale d'obtenir une réduction de l'activité de la maladie, sans augmentation des effets indésirables. Cependant, cette méta-analyse souligne également le fait que les études dans ce domaine sont étonnamment peu nombreuses, c'est-à-dire que cette méta-analyse ne repose que sur quatre publications originales.

Le registre suédois de qualité en rhumatologie (SRQ) est un registre national de qualité dont l'objectif est d'améliorer en permanence le traitement et le suivi des patients atteints de maladies rhumatismales. SRQ a obtenu le niveau de certification

1, qui est le niveau le plus élevé qu'un registre national de qualité peut atteindre. A l'aide de ce type de registres de qualité, il est possible de réaliser un Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT) qui se définit comme des études prospectives randomisées qui utilisent dans une certaine mesure des registres pour leur mise en œuvre, c'est-à-dire par exemple un essai clinique randomisé réalisé par sélection, recrutement et enregistrement des données de l'étude sur la base des informations fournies dans un registre de qualité. Des études ont également proposé un effet sur le microbiote intestinal à la fois par la PR elle-même ainsi que par un traitement au méthotrexate. On sait de plus en plus que le microbiote intestinal n'est pas seulement impliqué dans la digestion et l'absorption des aliments, mais qu'il peut également exercer une fonction protectrice en empêchant l'adhérence des bactéries pathogènes à la couche muqueuse, et qu'il joue un rôle central dans la modulation de la fonction innée et immunité acquise de l'hôte. Remarquablement, le microbiote intestinal exerce ses effets non seulement dans l'intestin mais peut envoyer des signaux à des organes distants du corps, expliquant ainsi son association avec plusieurs maladies, dont la polyarthrite rhumatoïde. D'un point de vue clinique, l'élucidation de l'interaction entre la PR, le MTX et le microbiote intestinal pourrait réduire les coûts et les dommages causés aux patients par l'utilisation « par essais et erreurs » de médicaments aux réponses thérapeutiques très variables. L'acceptabilité du patient est particulièrement importante pour dicter l'adhésion au traitement.

Un inconvénient potentiel du MTX sous-cutané est la peur des patients des aiguilles et/ou l'inconfort de l'auto-injection ; cependant, ce doute a été fortement rassuré avec l'avènement des produits biologiques largement acceptés qui nécessitent une auto-injection. Des études récentes ont examiné les préférences des patients pour le traitement de la PR dans plusieurs populations, concluant que la plupart des participants étaient disposés à accepter certains risques d'effets indésirables pour obtenir des avantages potentiels, mais il semble y avoir une variabilité dans les préférences des patients pour le traitement de la PR, soulignant l'importance d'intégrer le patient contribution à la démarche thérapeutique. Des études antérieures se sont principalement concentrées sur les patients atteints de PR établie, montrant que de nombreux patients accordent une grande valeur aux avantages du traitement par rapport à d'autres attributs du traitement, y compris les effets secondaires, le coût ou la voie d'administration (9) et également une attente d'injections de MTX chez les patients avec PR de longue date. Cependant, les études sur les préférences des patients sont rares chez les patients atteints d'une maladie nouvellement diagnostiquée et dans notre partie du monde. Pour l'étude des préférences du patient, un exercice TT (technique de seuil) est souvent utilisé. Ici, un décideur, généralement un patient ou un médecin, a le choix entre deux options de traitement ou de prestation de soins de santé. L'une est l'option de référence qui est la ligne de base à laquelle une alternative est comparée. C'est souvent l'option associée au statu quo ou à la norme de soins. La seconde est l'option cible et confère à la fois un avantage supplémentaire et un fardeau supplémentaire par rapport au statu quo ou à la norme de soins. Une fois que les options de référence et cible ont été identifiées, le chercheur doit identifier l'attribut clé de l'option cible (soit un avantage ou un fardeau) qui sera utilisé pour estimer la force de la préférence pour la cible par rapport à l'option de référence. L'attribut clé peut être n'importe quel attribut pour lequel les valeurs peuvent être exprimées numériquement. Les attributs clés les plus courants sont la probabilité de bénéfice, le risque de préjudice, le temps d'attente, l'espérance de vie et le coût. Lorsque l'attribut clé est une mesure du fardeau (par exemple, risque de préjudice, temps d'attente ou coût), le seuil estimé est une mesure du fardeau supplémentaire qui compense exactement l'avantage supplémentaire de l'option cible. Si l'attribut clé est un avantage (par exemple, la probabilité d'un avantage ou l'espérance de vie), le seuil estimé est une mesure de l'avantage supplémentaire minimum que la cible doit fournir pour compenser le fardeau supplémentaire de cette option. Après avoir reçu les descriptions des deux options, les options du monde réel des répondants avec des attributs bien connus, en utilisant toutes les informations disponibles dans la question initiale, y compris les différences connues entre les options dans la valeur de l'attribut clé, peuvent fournir une mesure directe de la préférence des décideurs entre les options de référence et cible en plus de fournir un point de départ pour estimer la valeur seuil de l'attribut clé. Si l'option de référence est choisie dans la question initiale, l'attribut clé de la cible est amélioré ou plus attrayant et la question est répétée. Si la cible est choisie initialement, l'attribut clé de la cible est aggravé ou moins attrayant et la question est répétée. Le processus se poursuit jusqu'à ce que le chercheur puisse identifier le niveau seuil de l'attribut clé, c'est-à-dire le niveau auquel un répondant est indifférent entre les options de référence et cible. La différence entre la valeur seuil de l'attribut clé et le niveau du même attribut dans l'option de référence est une mesure de la force de la préférence pour l'option cible par rapport à l'option de référence. Il s'agit d'une mesure du changement de l'attribut clé qui compense exactement la différence d'avantage ou de fardeau entre les options de référence et cible. Le seuil peut être une valeur spécifique ou un intervalle dans lequel se situe le seuil. Si l'exercice de compromis donne une valeur spécifique, alors ce seuil pour chaque répondant pour chaque exercice de compromis est connu. Si, toutefois, l'exercice de compromis aboutit à un intervalle de seuil, le chercheur a alors des options sur la façon d'utiliser ces données. Le chercheur peut simplement indiquer l'intervalle de seuil ou la proportion de répondants choisissant l'option cible à différents intervalles de seuil. Au cours des dernières années, un intérêt croissant a été porté aux analyses coût-utilité, comparant le coût par année de vie ajustée sur la qualité (QALY) de différents régimes de traitement. Cependant, la plupart des études se concentrent sur le traitement biologique. Le surcoût du méthotrexate par voie sous-cutanée par rapport au méthotrexate par voie orale n'est pas négligeable, mais les évaluations économiques de la santé comparant ces deux voies d'administration et quelle administration recommander sont rares.