Metotreksat u pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów (MTXRA)

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną dotykającą głównie małych stawów dłoni i stóp, ale może również objawiać się ogólnoustrojowymi objawami pozastawowymi. Ból i sztywność wywołane odpoczynkiem, gorączką, zmęczeniem i utratą masy ciała są częstymi objawami ogólnoustrojowymi. Po wystąpieniu objawów pacjent najczęściej zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu w celu skierowania na oddział reumatologii. Po rozpoznaniu RZS wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia, aby zapobiec przyszłej niepełnosprawności. Możliwości leczenia RZS obejmują różne rodzaje immunosupresji i kortykosteroidy jako terapię pomostową. Metotreksat (MTX) jest stosowany od dziesięcioleci jako najczęściej przepisywany syntetyczny konwencjonalny lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby (csDMARD) w leczeniu RZS. MTX można podawać doustnie lub podskórnie, chociaż najczęściej stosowaną drogą jest nadal droga doustna, głównie ze względu na wygodę. Badania wykazały korzystną skuteczność i poprawę jakości życia leczenia metotreksatem. Chociaż jego mechanizm działania nie został w pełni wyjaśniony, obecne dowody potwierdzają, że działa zarówno jako antymetabolit (poprzez hamowanie reduktazy dihydrofolianowej), jak i środek immunomodulujący (poprzez promowanie uwalniania adenozyny, a tym samym tłumienie stanu zapalnego). MTX jest od dawna stosowany jako standard postępowania w leczeniu RZS, zwykle w dawce od 7,5 do 30,0 mg/tydzień w pojedynczej dawce tygodniowej. Metotreksat ma szerokie spektrum działań niepożądanych, z których jednym z najczęstszych są objawy żołądkowo-jelitowe. W naszej klinice standardową praktyką kliniczną jest rozpoczynanie od podawania doustnego, a następnie przejście z leków doustnych na iniekcje podskórne w przypadku wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego lub braku remisji. Po podaniu podskórnym zwiększa się biodostępność metotreksatu, co, jak się uważa, zwiększa skuteczność metotreksatu. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​terapia MTX podawana podskórnie ma znacznie większe szanse na osiągnięcie zmniejszenia aktywności choroby niż pojedyncza cotygodniowa doustna dawka MTX bez nasilonych działań niepożądanych. Jednak ta metaanaliza wskazuje również na fakt, że badań w tej dziedzinie jest zaskakująco mało, tj. ta metaanaliza opiera się tylko na czterech oryginalnych publikacjach.

Szwedzki Rejestr Jakości w Reumatologii (SRQ) to ogólnokrajowy rejestr jakości, którego celem jest ciągłe doskonalenie leczenia i obserwacji pacjentów z chorobą reumatyczną. SRQ uzyskał poziom certyfikacji

1, czyli najwyższy poziom, jaki może uzyskać krajowy rejestr jakości. Za pomocą tego typu rejestrów jakości możliwe jest przeprowadzenie R-RCT (ang. selekcja, rekrutacja i rejestracja danych z badań na podstawie informacji podanych w rejestrze jakości. W badaniach zaproponowano również wpływ na mikroflorę jelitową zarówno samej choroby RZS, jak i leczenia metotreksatem. Istnieje coraz większa wiedza na temat tego, że mikroflora jelitowa bierze udział nie tylko w trawieniu i wchłanianiu pokarmu, ale może również pełnić funkcję ochronną, zapobiegając przyleganiu bakterii chorobotwórczych do warstwy błony śluzowej, a także odgrywa kluczową rolę w modulowaniu wrodzonych i nabyta odporność gospodarza. Co ciekawe, mikroflora jelitowa wywiera swoje działanie nie tylko w jelicie, ale może przekazywać sygnały do ​​odległych narządów w ciele, wyjaśniając w ten sposób ich związek z kilkoma chorobami, w tym RZS. Z klinicznego punktu widzenia wyjaśnienie interakcji między RZS, MTX a mikrobiomem jelitowym mogłoby zmniejszyć koszty i szkody dla pacjentów powodowane stosowaniem leków metodą „prób i błędów” o bardzo zróżnicowanych odpowiedziach na leczenie. Akceptacja pacjenta jest szczególnie istotna w dyktowaniu przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Potencjalną wadą podskórnego MTX jest strach pacjentów przed igłami i/lub dyskomfort związany z samodzielnym wstrzykiwaniem; jednak ta wątpliwość została mocno rozwiana wraz z pojawieniem się powszechnie akceptowanych leków biologicznych, które wymagają samodzielnego wstrzykiwania. W ostatnich badaniach oceniano preferencje pacjentów dotyczące leczenia RZS w kilku populacjach i stwierdzono, że większość uczestników była skłonna zaakceptować pewne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w celu uzyskania potencjalnych korzyści, jednak wydaje się, że istnieje zmienność w preferencjach pacjentów dotyczących leczenia RZS, co podkreśla znaczenie włączenia pacjentów wkład w podejście do leczenia. Wcześniejsze badania koncentrowały się głównie na pacjentach z rozpoznanym RZS, wykazując, że wielu pacjentów przywiązuje dużą wagę do korzyści z leczenia nad inne cechy leczenia, w tym działania niepożądane, koszt lub drogę podania (9), a także oczekiwania dotyczące wstrzyknięć MTX u pacjentów z długotrwałym RZS. Jednak badania preferencji pacjentów są rzadkością u pacjentów z nowo rozpoznaną chorobą iw naszej części świata. Do badania preferencji pacjenta często stosuje się ćwiczenie TT (technika progowa). W tym przypadku decydent, zwykle pacjent lub lekarz, ma do wyboru dwie opcje leczenia lub świadczenia opieki zdrowotnej. Jednym z nich jest opcja referencyjna, czyli punkt odniesienia, z którym porównywana jest alternatywa. Często jest to opcja związana ze status quo lub standardem opieki. Druga opcja jest opcją docelową i wiąże się zarówno z dodatkową korzyścią, jak i dodatkowym obciążeniem w stosunku do status quo lub standardu opieki. Po zidentyfikowaniu opcji odniesienia i opcji docelowej badacz musi określić kluczową cechę opcji docelowej (korzyść lub obciążenie), która zostanie wykorzystana do oszacowania siły preferencji dla opcji docelowej w stosunku do opcji referencyjnej. Kluczowym atrybutem może być dowolny atrybut, dla którego wartości można wyrazić liczbowo. Najczęstszymi kluczowymi atrybutami są prawdopodobieństwo korzyści, ryzyko szkody, czas oczekiwania, oczekiwana długość życia i koszt. Gdy kluczowym atrybutem jest miara obciążenia (np. ryzyko szkody, czas oczekiwania lub koszt), szacowany próg jest miarą dodatkowego obciążenia, które dokładnie równoważy dodatkowe korzyści z opcji docelowej. Jeżeli kluczowym atrybutem jest korzyść (np. prawdopodobieństwo korzyści lub oczekiwana długość życia), szacowany próg jest miarą minimalnej dodatkowej korzyści, którą cel musi zapewnić, aby zrekompensować dodatkowe obciążenie związane z tą opcją. Po przedstawieniu opisów dwóch opcji, respondenci realne opcje o dobrze znanych atrybutach, wykorzystując wszystkie dostępne informacje zawarte w pytaniu wstępnym, w tym znane różnice między opcjami w wartości kluczowego atrybutu, mogą stanowić bezpośrednią miarę preferencje decydentów między wariantami referencyjnymi i docelowymi, a także zapewnienie punktu wyjścia do oszacowania wartości progowej kluczowego atrybutu. Jeśli w pytaniu początkowym zostanie wybrana opcja referencyjna, kluczowy atrybut celu zostanie ulepszony lub bardziej atrakcyjny, a pytanie zostanie powtórzone. Jeśli cel zostanie wybrany na początku, kluczowa cecha celu jest gorsza lub mniej atrakcyjna, a pytanie jest powtarzane. Proces trwa tak długo, aż badacz będzie w stanie określić poziom progowy kluczowego atrybutu, czyli poziom, przy którym respondent jest obojętny między wariantem referencyjnym a docelowym. Różnica między wartością progową kluczowego atrybutu a poziomem tego samego atrybutu w wariancie referencyjnym jest miarą siły preferencji dla wariantu docelowego w porównaniu z wariantem referencyjnym. Jest to miara zmiany kluczowego atrybutu, która dokładnie kompensuje różnicę w korzyściach lub obciążeniach między opcjami odniesienia a opcjami docelowymi. Próg może być określoną wartością lub przedziałem, w którym znajduje się próg. Jeżeli kompromis daje określoną wartość, wówczas znany jest ten próg dla każdego respondenta dla każdego kompromisu. Jeśli jednak ćwiczenie kompromisowe skutkuje przedziałem progowym, badacz ma opcje wykorzystania tych danych. Badacz może po prostu zgłosić przedział progowy lub odsetek respondentów wybierających opcję docelową w różnych przedziałach progowych. W ciągu ostatniego roku wzrosło zainteresowanie analizami użyteczności kosztów, porównującymi koszt na rok życia skorygowany o jakość (QALY) różnych schematów leczenia. Jednak większość badań koncentruje się na leczeniu biologicznym. Przyrostowy koszt podawania podskórnego w porównaniu z metotreksatem podawanym doustnie nie jest nieznaczny, jednak wciąż brakuje ekonomicznych ocen zdrowotnych porównujących te dwie drogi podawania i zalecanych sposobów podawania.