Methotrexát u pacientů s časnou revmatoidní artritidou (MTXRA)

Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění postihující především malé klouby rukou a nohou, ale může se také projevovat systémovými, extraartikulárními rysy. Bolest a ztuhlost způsobená odpočinkem, horečkou, únavou a ztrátou hmotnosti jsou běžné konstituční příznaky. Po nástupu příznaků pacient nejčastěji navštěvuje praktického lékaře k odeslání na revmatologické oddělení. Po diagnóze RA je indikováno co nejdříve zahájit léčbu, aby se zabránilo budoucí invaliditě. Možnosti léčby RA zahrnují různé typy imunosuprese a kortikosteroidy jako překlenovací terapii. Methotrexát (MTX) je po desetiletí používán jako nejčastěji předepisovaný syntetický konvenční chorobu modifikující antirevmatikum (csDMARD) v léčbě RA. MTX lze podávat buď orálně, nebo subkutánně, i když nejběžněji používanou cestou je stále perorální podání, a to především kvůli pohodlí. Studie prokázaly prospěšnou účinnost a zlepšení kvality života při léčbě methotrexátem. Ačkoli mechanismus jeho účinku nebyl plně objasněn, současné důkazy podporují, že působí jako antimetabolit (inhibicí dihydrofolát reduktázy) a imunomodulační činidlo (podporou uvolňování adenosinu, čímž potlačuje zánět). MTX se již dlouho používá jako standardní péče k léčbě RA v typicky mezi 7,5 a 30,0 mg/týden v jedné týdenní dávce. Methotrexát má široké spektrum nežádoucích účinků, z nichž jedním z nejčastějších jsou gastrointestinální projevy. Na naší klinice je standardní klinickou praxí začít s perorálním podáním a poté přejít z perorální medikace na subkutánní injekce v případech, kdy se objeví gastrointestinální nežádoucí účinky nebo nedosáhne-li se remise. Při subkutánním podání se zvyšuje biologická dostupnost methotrexátu, o čemž se předpokládá, že zvyšuje účinnost methotrexátu. Nedávná metaanalýza ukázala, že subkutánně podávaná terapie MTX má významně vyšší šanci než jednorázová týdenní perorální MTX dosáhnout snížení aktivity onemocnění bez zvýšených nežádoucích účinků. Tato metaanalýza však také poukazuje na skutečnost, že studií v této oblasti je překvapivě málo, tj. tato metaanalýza je založena pouze na čtyřech původních publikacích.

Švédský revmatologický registr kvality (SRQ) je celostátní registr kvality s cílem neustále zlepšovat léčbu a sledování pacientů s revmatickým onemocněním. SRQ získala certifikační úroveň

1, což je nejvyšší úroveň, kterou může národní registr kvality získat. Pomocí tohoto typu registrů kvality je možné provádět Registrybased Randomized Clinical Trial (R-RCT), které jsou definovány jako prospektivní randomizované studie, které do určité míry využívají pro svou realizaci registry, tj. např. randomizovaná klinická studie prováděná screening, nábor a registrace studijních údajů na základě informací uvedených v registru kvality. Studie také navrhly vliv na střevní mikrobiotu jak samotnou RA onemocněním, tak i léčbou methotrexátem. Přibývá poznatků, že střevní mikroflóra se nejen podílí na trávení a vstřebávání potravy, ale může také vykonávat ochrannou funkci tím, že brání přilnutí patogenních bakterií k vrstvě sliznice a hraje klíčovou roli při modulaci vrozených a získaná imunita hostitele. Je pozoruhodné, že střevní mikroflóra uplatňuje své účinky nejen ve střevě, ale může signalizovat i vzdáleným orgánům v těle, čímž se vysvětluje jejich souvislost s několika nemocemi, včetně RA. Z klinického hlediska by objasnění interakce mezi RA, MTX a střevní mikroflórou mohlo snížit náklady a poškození pacientů, které je způsobeno „pokusem a omylem“ užíváním léků s vysoce variabilními léčebnými odpověďmi. Přijatelnost pacientem je zvláště významná při diktování adherence k léčbě.

Potenciální nevýhodou subkutánního MTX je strach pacientů z jehel a/nebo nepohodlí při samoinjekci; nicméně tato pochybnost byla silně uklidněna s příchodem široce uznávaných biologických látek, které vyžadují samoinjekce. Nedávné studie zkoumaly preference pacientů pro léčbu RA v několika populacích a zjistily, že většina účastníků byla ochotna přijmout určitá rizika nežádoucích účinků, aby získali potenciální přínosy, nicméně se zdá, že existuje variabilita v preferencích pacientů pro léčbu RA, což zdůrazňuje důležitost začlenění pacientů do léčby RA. vstup do léčebného přístupu. Předchozí studie se zaměřovaly hlavně na pacienty s prokázanou RA, což ukazuje, že mnoho pacientů přikládá vysokou hodnotu přínosu léčby před jinými atributy léčby, včetně vedlejších účinků, nákladů nebo způsobu podání (9) a také očekávání injekcí MTX u pacientů. s dlouholetým RA. Studie preference pacientů jsou však u pacientů s nově diagnostikovaným onemocněním a v našich částech světa vzácné. Pro studii preferencí pacienta se často používá (prahová technika) cvičení TT. Zde má osoba s rozhodovací pravomocí, obvykle pacient nebo lékař, možnost volby mezi dvěma možnostmi léčby nebo poskytování zdravotní péče. Jednou z nich je referenční možnost, která je základní linií, se kterou se alternativa porovnává. Často je to možnost spojená se status quo nebo standardem péče. Druhá možnost je cílová a přináší jak přírůstkovou výhodu, tak přírůstkovou zátěž ve vztahu k status quo nebo standardu péče. Jakmile byly identifikovány referenční a cílové možnosti, výzkumník musí identifikovat klíčový atribut cílové možnosti (buď přínos nebo zátěž), ​​který bude použit k odhadu síly preference pro cíl ve vztahu k referenční možnosti. Klíčovým atributem může být libovolný atribut, jehož hodnoty lze vyjádřit číselně. Nejběžnějšími klíčovými atributy jsou pravděpodobnost přínosu, riziko poškození, čekací doba, očekávaná délka života a náklady. Když je klíčovým atributem míra zátěže (např. riziko poškození, čekací doba nebo náklady), odhadovaný práh je mírou dodatečné zátěže, která přesně kompenzuje přírůstkový přínos cílové možnosti. Pokud je klíčovým atributem prospěch (např. pravděpodobnost prospěchu nebo očekávaná délka života), odhadovaný práh je mírou minimálního dodatečného prospěchu, který musí cíl poskytnout, aby kompenzoval přírůstkovou zátěž této možnosti. Po předložení popisů dvou možností mohou respondenti reálné možnosti s dobře známými atributy s využitím všech dostupných informací v úvodní otázce, včetně známých rozdílů mezi možnostmi v hodnotě klíčového atributu, poskytnout přímé měření preference osob s rozhodovací pravomocí mezi referenčními a cílovými možnostmi navíc k poskytnutí výchozího bodu pro odhadování prahové hodnoty klíčového atributu. Pokud je v úvodní otázce zvolena možnost reference, klíčový atribut cíle je lepší nebo atraktivnější a otázka se opakuje. Pokud je cíl vybrán na začátku, klíčový atribut cíle je horší nebo méně přitažlivý a otázka se opakuje. Proces pokračuje, dokud výzkumník nedokáže identifikovat prahovou úroveň klíčového atributu, tj. úroveň, na které je respondent lhostejný mezi referenční a cílovou možností. Rozdíl mezi prahovou hodnotou klíčového atributu a úrovní stejného atributu v referenční možnosti je měřítkem síly preference pro cílovou možnost ve srovnání s referenční možností. Je to míra změny klíčového atributu, která přesně vyrovnává rozdíl v přínosu nebo zátěži mezi referenční a cílovou možností. Prahová hodnota může být specifická hodnota nebo interval, ve kterém prahová hodnota leží. Pokud kompromisní cvičení přinese konkrétní hodnotu, pak je tento práh pro každého respondenta pro každé kompromisní cvičení znám. Pokud však výsledkem kompenzačního cvičení je prahový interval, pak má výzkumník možnosti, jak tato data využít. Výzkumník může jednoduše uvést prahový interval nebo podíl respondentů, kteří si vybrali cílovou možnost v různých prahových intervalech. Během posledního roku vzrůstal zájem o analýzy nákladů a užitných vlastností, které porovnávaly náklady na rok života s přizpůsobením kvality (QALY) různých léčebných režimů. Většina studií se však zaměřuje na biologickou léčbu. Přírůstkové náklady na subkutánní podání ve srovnání s perorálním metotrexátem nejsou zanedbatelné, stále jsou zdravotně-ekonomická hodnocení srovnávající tyto dva způsoby podání a to, které podání doporučit, vzácné.