Klinisk implementering av en piktografisk handlingsplan for obstipasjon for barn med funksjonell obstipasjon (USCAP)

Bakcground

På verdensbasis er det anslått at forstoppelse rammer 0,7 % til 29,6 % av barna. Forstoppelse utgjør 3 % til 10 % av generelle polikliniske pediatriske besøk og opptil 25 % av besøkene til pediatriske gastroenterologer. Forstoppelse er ofte forbundet med sjelden og/eller smertefull avføring, fekal inkontinens og magesmerter. Videre kan det føre til betydelige plager for barnet og familien, og har en betydelig innvirkning på helsekostnader, skolefravær og manglende arbeidsdager for foreldre. Selv om det er organiske årsaker til forstoppelse, - kan diagnosen for 90 % av pediatriske forstoppelsesplager ikke tilskrives en organisk etiologi og er derfor klassifisert som funksjonell.

Når et barn oppfyller disse kriteriene, kan diagnosen funksjonell obstipasjon stilles når pasientens symptomer ikke fullt ut kan forklares av en annen medisinsk tilstand, etter at passende evaluering er utført.

Flere forskningsundersøkelser har vist de negative effektene på livskvaliteten til pediatriske pasienter med funksjonell forstoppelse, så vel som den negative effekten av denne diagnosen på foreldrene og andre omsorgspersoner. Denne svekkede helserelaterte livskvaliteten (HRQoL) som vises av barn med forstoppelse er lavere ikke bare enn hos friske kontroller, men også lavere enn barn med andre betydelige gastrointestinale sykdommer som inflammatorisk tarmsykdom eller gastroøsofageal reflukssykdom.

I 2014 begynte det pediatriske gastroenterologiske teamet fra Boston Children's Hospital å gå inn for en ny "Shared Care"-modell som implementerte en samarbeidsplan for kvalitetsforbedring ved å koordinere et spesialundervisningsprogram for omkringliggende primærhelsetjenesteledere (PCM) med fokus på diagnosen og behandling av funksjonell forstoppelse hos barn. Etter å ha utviklet en algoritme for forstoppelsebehandling, ville Boston Children's-teamet gjennomføre digital opplæring med PCM-er for å diskutere forstoppelse-patofysiologi så vel som bruken av Boston Childrens forstoppelsesbehandlingsalgoritme. Analyse etter intervensjon avslørte reduserte henvisninger til pediatrisk gastroenterologitjeneste, noe som ble tilskrevet forbedret leverandørutdanning.

I tillegg til å styrke leverandører i den kroniske omsorgen for barn, er det flere eksempler på andre nye intervensjoner for å styrke pasienter og foreldre til å bedre håndtere kroniske lidelser når de er borte fra det pasientsentrerte medisinske hjemmet.

Spesifikt har handlingsplaner for kliniske symptomer inkludert de for forstoppelse, astma, anafylaksi og eksem alle blitt brukt på den kliniske arenaen. Disse planene er skreddersydd spesifikt til de medisinske behovene til de har vist evnen til å redusere sykehusinnleggelser, redusere akuttmottaksbesøk og forbedre tilfredsheten for hjemmehjelp hos foreldre. Merk at etterforskere ved Albert Einstein Colle of Medicine har vist at implementeringen av et handlingsplan for astma reduserer sykehusinnleggelser, reduserer akuttmottaksbesøk og reduserer medisinske ressurskostnader.

Mens hensiktsmessig farmakoterapi og bruk av handlingsplaner for forstoppelse har vist varierende vitenskapelig strenghet innenfor litteraturen, klarer ikke gjeldende retningslinjer for klinisk praksis og tilgjengelig bevis å løse roten til forstoppelsesproblemet hos barn - som inkluderer livsstilsfaktorer som kosthold med lite fiber, utilstrekkelig hydrering, dårlig kroppsholdning og annen dårlig tilpasset atferd. Direkte pasientopplæring er nøkkelen for å hjelpe til med å takle og overvinne disse hindringene. Senest har et klinisk spørreskjema for barn lagt vekt på den kliniske effekten av atferd og kroppsholdning med utgivelsen av Roma IV-spørreskjemaet for pediatriske funksjonelle gastrointestinale lidelser.

Før dette har imidlertid gjeldende retningslinjer for klinisk praksis og handlingsplaner for forstoppelse ikke klart å adressere det mange gastroenterologer ville regnet som roten til forstoppelsesproblemet - dårlig holdning. Effekten av upassende rett holdning på puborectalis-vinkelen og den skadelige effekten det kan ha på avføring. Puborectalis-musklene fungerer som en slynge som omkranser den nedre tykktarmen. Når ryggen er rett og knærne er under magenivået, trekker puborectalis-muskelen seg sammen og får tykktarmen til å bøye seg, og dermed hindre evakuering av avføring. Når vinkelen endres ved å løfte knærne høyere, kan en vinkel på 35 grader oppnås som har vært assosiert med redusert forstoppelse hos voksne. Som en standard for pleie er holdningsendringer blitt muliggjort ved bruk av en Defecation Posture Modification Device (DPMD). Som et minimalt kostbart, ikke-farmakologisk terapimiddel, er DPMD stilt til å gjennomføre reell endring i behandlingen av forstoppelse hos barn ved å tjene som en krakk for barn å støtte føttene på og oppnå ønsket 35 graders vinkel. Dette sammen med andre atferdsendringer inkludert i standarden for omsorg: klistremerkediagrammer, planlagt toaletttid og belønningssystemer kan fange opp det psykologiske aspektet ved funksjonell forstoppelsesbehandling som krever ytterligere undersøkelser.

Oppsummert søker etterforskere å lage et program som kombinerer forbedret pasient-/leverandørutdanning, inkorporerer handlingsplaner for forstoppelse, for å endre omsorgsparadigmet til å stole mer bevisst på skriftlige kliniske handlingsplaner for å adressere lav helsekompetanse og forbedre resultatene.

Metoder Etterforskere målte kliniske og pasientrelaterte resultater under dette kvalitetsforbedringsprosjektet.

På registreringstidspunktet svarte deltakerne (eller en forelderfullmektig) på et spørreskjema om helsekompetanse: The Newest Vital Sign. Denne påmeldingsundersøkelsen tilbød også bruk av en defecation posture modification device (DPMD) til deltakere uten kostnad. Resten av påmeldingsundersøkelsen samlet grunnlinjemålinger ved bruk av validerte instrumenter utviklet for kliniske, pasientrelaterte og helsemessige utfall som ville bli trendet over tid for å gradere USCAP-effektivitet. Disse instrumentene diskuteres mer detaljert nedenfor. Fire måneder senere svarte deltakerne på en andre undersøkelse som gjentok disse kliniske, pasientrelaterte og helsesikkerhetsmålene.

Den 4-måneders studieperioden ble valgt basert på vårt institusjonelle praksismønster og for å fange opp tilbakefall i forstoppelse som kan oppstå etter seponering av farmakoterapi etter kortere behandlingsvarighet skissert i North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) kliniske retningslinjer. . Undersøkelse 2 brukte vanlige klinisk relevante spørsmål i den virkelige verden for å vurdere etterlevelse av farmakoterapi. Etterforskerne brukte to spørsmål tilpasset fra Self-Report Measure for Medication Adherence fra Wilson et al. For å vurdere etterlevelse både kvalitativt og kvantitativt ble deltakerne spurt: "Hvor ofte tar pasienten sin forstoppelsesmedisin på den måten han/hun skal?" ved å bruke 5-punkts Likert-skalaen (0- Aldri, 1- Nesten Aldri, 2-Noen ganger, 3-Ofte, 4-Nesten alltid). Deretter svarte deltakerne på spørsmålet: "Hvor mange måneder tok pasienten sine forstoppelsesmedisiner i?" ved å bruke en kontinuerlig vurdering fra 0 til 4 måneder. Til slutt ble deltakerne spurt om de brukte en DPMD med hver avføring.

Målinger av implementeringseffektivitet Etterforskere evaluerte effektiviteten til USCAP gjennom flere tilnærminger. Disse inkluderer kliniske, etterlevelses-, pasientrelaterte og helsemessige utfall. Toaletttrente personer i alderen ≥4 år som oppfylte ROME IV-kriteriene for FC ble blokkrandomisert til å motta enten USCAP eller kontroll. Alle utskrivningsinstrukser skulle fortsette farmakoterapien i 4 måneder. Etterforskerne målte forsøkspersoner ved påmelding og 4 måneder. Målinger inkludert: kliniske utfall ved bruk av ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, pasientrelaterte utfall ved bruk av PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (en 5-punkts Likert-skala: 0- Aldri, 1- Nesten Aldri, 2- Noen ganger, 3- Ofte, 4-nesten alltid). PedsGIQL ble administrert til deltakerne ved starten av prosjektet etter at klinikkbesøket var avsluttet, og 4 måneder etter det første besøket. Målet var å demonstrere en forbedring i HRQoL. HRQoL-svar ble stratifisert ved å beregne totalskala-score. Høyere totalskala-score viste mindre (færre) gastrointestinale symptomer og dermed høyere (bedre) gastrointestinal-spesifikk HRQoL. Totale skalapoeng ble beregnet ved å ta summen av elementene med omvendt poengsum og deretter dele på antall elementer som ble svart på. Til slutt, selveffektivitet ved å bruke Health Confidence Score [HCS] (4-punkts Likert-skala: 3-helt enig, 2-enig, 1-nøytral, 0-uenig).

DATAANALYSE Behandlingssuksessrater for behandlings- og kontrollgruppene (dvs. andelen av hver gruppe som ikke lenger oppfylte definisjonen av funksjonell obstipasjon) ble sammenlignet ved prosjektavslutningen. Etterforskerne utførte også en analyse for å bestemme andelen av personer med selv-/foreldre-proxy-rapportert Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 eller 4 oppnådd ved slutten av prosjektet og endringene i forekomsten av fekal inkontinens (FI). Etterforskere sammenlignet Total Scale Scores fra PedsGIQL mellom behandlings- og kontrollgrupper for å avgjøre om det skjedde betydelig endring i løpet av prosjektet. Endringer i HCS ble analysert for å sammenligne om USCAP er assosiert med høyere, vedvarende helsesikkerhet sammenlignet med kontroll. Univariate analyser ble utført ved å bruke Kolmogorov-Smirnov-testen for å undersøke potensielle uteliggere og normaliteten til dataene. Når kontinuerlige variabler ble funnet å være normalfordelte, ble verdier oppsummert ved bruk av middelverdier og standardavvik (SD). Når data ble funnet å være skjeve eller ikke-normale ble data oppsummert med medianer og interkvartile områder (IQR). Ved sammenligning av kontinuerlige variabler mellom grupper ble enten en Students t-test eller Wilcoxon rangsumtest brukt. Frekvensdata ble rapportert som tellinger og prosenter. Chi-kvadrat ble brukt for alle kategoriske sammenligninger. Når noen tilstand hadde N ≤5, ble en Fisher's Exact Test brukt. En P-verdi <0,05 ble ansett som statistisk signifikant. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) ble brukt for alle analyser.