Piktografisen ummetusta koskevan toimintasuunnitelman kliininen toteuttaminen lapsille, joilla on toiminnallinen ummetus (USCAP)

Bakcground

Maailmanlaajuisesti on arvioitu, että ummetus vaikuttaa 0,7–29,6 prosenttiin lapsista. Ummetus on 3–10 % yleisistä lasten poliklinikkakäynneistä ja jopa 25 % lasten gastroenterologin käynneistä. Ummetukseen liittyy usein harvinainen ja/tai kivulias ulostaminen, ulosteen pidätyskyvyttömyys ja vatsakipu. Lisäksi se voi aiheuttaa merkittävää ahdistusta lapselle ja perheelle, ja sillä on merkittävä vaikutus terveydenhuoltokustannuksiin, koulun poissaoloihin ja vanhempien poissaoleviin työpäiviin. Vaikka ummetukseen liittyy orgaanisia syitä, - diagnoosi 90 %:lle lasten ummetusvalituksista ei johdu orgaanisesta etiologiasta ja on siten luokiteltu toiminnalliseksi.

Kun lapsi täyttää nämä kriteerit, toiminnallisen ummetuksen diagnoosi voidaan tehdä, kun asianmukaisen arvioinnin jälkeen potilaan oireita ei voida täysin selittää muulla sairaudella.

Useat tutkimustutkimukset ovat osoittaneet kielteiset vaikutukset lapsipotilaiden elämänlaatuun, joilla on toiminnallinen ummetus, sekä tämän diagnoosin kielteiset vaikutukset heidän vanhempiinsa ja muihin hoitajiin. Tämä ummetusta sairastavien lasten heikentynyt terveyteen liittyvä elämänlaatu (HRQoL) on alhaisempi kuin terveillä verrokeilla, mutta myös alhaisempi kuin lapsilla, joilla on muita merkittäviä maha-suolikanavan sairauksia, kuten tulehduksellinen suolistosairaus tai gastroesofageaalinen refluksitauti.

Bostonin lastensairaalan lasten gastroenterologian tiimi alkoi vuonna 2014 puolustaa uutta "Jaettua hoitoa" -mallia, joka toteutti yhteisen laadunparannussuunnitelman koordinoimalla erityiskoulutusohjelmaa ympäröiville perusterveydenhuollon esimiehille (PCM), jossa keskityttiin diagnoosiin. ja lasten toiminnallisen ummetuksen hoitoon. Ummetuksen hallintaalgoritmin kehittämisen jälkeen Boston Children's -tiimi järjesti digitaalista koulutusta PCM:ien kanssa keskustellakseen ummetuksen patofysiologiasta sekä Boston Children's -ummetuksen hallintaalgoritmin soveltamisesta. Intervention jälkeinen analyysi paljasti, että lasten gastroenterologian palveluun lähetteet vähenivät, mikä johtui parantuneesta palveluntarjoajan koulutuksesta.

Sen lisäksi, että palveluntarjoajia annetaan lasten kroonisessa hoidossa, on olemassa useita esimerkkejä muista uusista interventioista, joiden avulla potilaat ja vanhemmat voivat hallita paremmin kroonisia sairauksia, kun he ovat poissa potilaskeskuksesta.

Erityisesti kliinisten oireiden toimintasuunnitelmia, mukaan lukien ummetusta, astmaa, anafylaksiaa ja ekseemaa koskevat toimintasuunnitelmat, on käytetty kliinisellä areenalla. Nämä suunnitelmat on räätälöity erityisesti niiden lääketieteellisten tarpeiden mukaan, jotka ovat osoittaneet kykynsä vähentää sairaalahoitoa, vähentää ensiapukäyntien määrää ja parantaa vanhempien tyytyväisyyttä kotihoitoon. Huomionarvoista on, että Albert Einstein Colle of Medicine -tutkijat ovat osoittaneet, että astman toimintasuunnitelman toteuttaminen vähentää sairaalahoitoa, vähentää ensiapuosastokäyntejä ja lääketieteellisten resurssien kustannuksia.

Vaikka asianmukainen lääkehoito ja ummetuksen toimintasuunnitelmien käyttö ovat osoittaneet vaihtelevaa tieteellistä tarkkuutta kirjallisuudessa, nykyiset kliinisen käytännön ohjeet ja saatavilla oleva näyttö eivät pysty käsittelemään lasten ummetusongelman juuria – joihin kuuluvat elämäntapatekijät, kuten vähäkuituinen ruokavalio, riittämätön ruokavalio. nesteytys, huono asento ja muu sopeutumaton käyttäytyminen. Suora potilaskoulutus on avainasemassa näiden esteiden ratkaisemisessa ja voittamiseksi. Äskettäin lapsille suunnatussa kliinisessä kyselylomakkeessa on painotettu käyttäytymisen ja asennon kliinisiä vaikutuksia, kun Rooma IV -kyselylomake lasten funktionaalisille maha-suolikanavan häiriöille on julkaistu.

Tätä ennen nykyiset kliiniset ohjeet ja ummetuksen toimintasuunnitelmat eivät kuitenkaan ole käsittäneet sitä, mitä monet gastroenterologit pitävät ummetusongelman syynä - huonoa asentoa. Epäasianmukaisen suoran asennon vaikutus puborektaaliseen kulmaan ja haitallinen vaikutus, joka sillä voi olla ulostamisen kannalta. Puborectalis lihakset toimivat kuin rintareppu, joka ympäröi paksusuolen alaosaa. Kun selkä on suora ja polvet ovat vatsan tason alapuolella, puborektaalilihas supistuu aiheuttaen paksusuolen taipumisen, mikä estää ulosteiden poistumisen. Kun kulmaa muutetaan nostamalla polvia korkeammalle, voidaan saavuttaa 35 asteen kulma, joka on yhdistetty aikuisten ummetuksen vähenemiseen. Hoidon vakiona asennon muuttaminen on tehty mahdolliseksi käyttämällä ulostusasennon muutoslaitetta (DPMD). Pienihintaisena ei-farmakologisena hoitokeinona DPMD:n on tarkoitus saada aikaan todellista muutosta lasten ummetuksen hoidossa toimimalla lasten jakkarana, jolla he voivat tukea jalkojaan ja saavuttaa halutun 35 asteen kulman. Tämä yhdessä muiden hoitotasoon sisältyvien käyttäytymismuutosten kanssa: tarrakaaviot, aikataulutetut wc-ajat ja palkitsemisjärjestelmät voivat sisältää toiminnallisen ummetuksen hallinnan psykologisen puolen, mikä vaatii lisätutkimuksia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkijat pyrkivät luomaan ohjelman, jossa yhdistyvät parannettu potilaiden ja palveluntarjoajien koulutus, joka sisältää ummetusta koskevia toimintasuunnitelmia, jotta hoitoparadigma muutetaan tarkoituksellisemmin kirjallisiin kliinisiin toimintasuunnitelmiin puuttuakseen heikkoon terveyslukutaitoon ja parantaakseen tuloksia.

Menetelmät Tutkijat mittasivat kliinisiä ja potilaisiin liittyviä tuloksia tämän laadunparannusprojektin aikana.

Ilmoittautuessaan osallistujat (tai vanhemman edustaja) vastasivat terveyslukutaitokyselyyn: Uusin elintoiminto. Tämä ilmoittautumiskysely tarjosi osallistujille myös ulostamisen asennon muutoslaitteen (DPMD) käyttöä maksutta. Loppuosa ilmoittautumistutkimuksesta keräsi lähtötilanteen mittauksia käyttäen validoituja instrumentteja, jotka on kehitetty kliinisiä, potilaaseen liittyviä ja terveyteen liittyviä luottamustuloksia varten, joita trendittäisiin ajan myötä USCAP-tehokkuuden arvioimiseksi. Näitä välineitä käsitellään yksityiskohtaisemmin jäljempänä. Neljä kuukautta myöhemmin osallistujat vastasivat toiseen kyselyyn, jossa toistettiin nämä kliiniset, potilaaseen liittyvät ja terveyteen liittyvät luottamusmittaukset.

Neljän kuukauden tutkimusjakso valittiin laitoskäytäntömme perusteella ja ummetuksen uusiutumisen havaitsemiseksi, joita voi esiintyä farmakoterapian lopettamisen jälkeen lyhyempien hoitojen keston jälkeen, jotka on esitetty Pohjois-Amerikan lasten gastroenterologian hepatologian ja ravitsemusyhdistyksen (NASPGHAN) kliinisen käytännön ohjeissa. . Kyselyssä 2 käytettiin yleisiä, todellisia, kliinisesti merkityksellisiä kysymyksiä arvioitaessa lääkehoidon noudattamista. Tutkijat käyttivät kahta kysymystä, jotka oli mukautettu Wilsonin et al. Jotta hoitoon sitoutumista voitaisiin arvioida sekä laadullisesti että määrällisesti, osallistujilta kysyttiin: "Kuinka usein potilas ottaa ummetuslääkettä niin kuin hänen kuuluukin?" käyttäen 5-pisteistä Likert-asteikkoa (0- ei koskaan, 1- lähes koskaan, 2-joskus, 3-usein, 4-melkein aina). Seuraavaksi osallistujat vastasivat kysymykseen "Kuinka monta kuukautta potilas otti ummetuslääkkeitään?" käyttämällä jatkuvaa luokitusta 0–4 kuukautta. Lopuksi osallistujilta kysyttiin, käyttivätkö he DPMD:tä jokaisessa suolen liikkeessä.

Toteutuksen tehokkuuden mittaukset Tutkijat arvioivat USCAP:n tehokkuutta useiden lähestymistapojen avulla. Näitä ovat kliiniset tulokset, hoitoon sitoutuminen, potilaaseen liittyvät ja terveyteen liittyvät tulokset. WC:ssä koulutetut ≥ 4-vuotiaat, jotka täyttivät ROME IV -kriteerit FC:lle, estetty satunnaistettiin saamaan joko USCAP tai kontrolli. Kaikki kotiutusohjeet koskivat lääkehoidon jatkamista 4 kuukautta. Tutkijat mittasivat koehenkilöitä ilmoittautumisen ja 4 kuukauden iässä. Mittarit sisälsivät: kliiniset tulokset ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnairen avulla, potilaaseen liittyvät tulokset käyttämällä PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (5-pisteinen Likert-asteikko: 0- ei koskaan, 1- lähes koskaan, 2- joskus, 3- Usein, 4 - Melkein aina). PedsGIQL annettiin osallistujille projektin alussa klinikkakäynnin päätyttyä ja 4 kuukautta ensimmäisen käynnin jälkeen. Tavoitteena oli osoittaa HRQoL:n paraneminen. HRQoL-vasteet kerrostettiin laskemalla kokonaismittauspisteet. Korkeammat kokonaispistemäärät osoittivat vähemmän (vähemmän) maha-suolikanavan oireita ja siten korkeamman (paremman) ruoansulatuskanavaspesifisen HRQoL:n. Kokonaispistemäärät laskettiin ottamalla käänteispisteytysten kohteiden summa ja jakamalla sitten vastattujen kohteiden määrällä. Lopuksi itsetehokkuus terveysluottamuspisteen [HCS] avulla (4-pisteen Likert-asteikko: 3-täysin samaa mieltä, 2-hyväksyn, 1-neutraali, 0-eri mieltä).

TIETOJEN ANALYYSI Hoito- ja kontrolliryhmän hoidon onnistumisprosentteja (eli kunkin ryhmän osuutta, joka ei enää vastannut toiminnallisen ummetuksen määritelmää) verrattiin hankkeen päätteeksi. Tutkijat suorittivat myös analyysin määrittääkseen niiden koehenkilöiden osuuden, joiden oma/vanhempien edustaja ilmoitti, että lasten Bristol ulosteen muotoasteikko (PBSFS) 3 tai 4 saavutettiin projektin lopussa, sekä muutokset ulosteen pidätyskyvyttömyydessä (FI). Tutkijat vertasivat PedsGIQL:n kokonaispistemäärää hoito- ja kontrolliryhmien välillä määrittääkseen, tapahtuiko projektin aikana merkittäviä muutoksia. Muutoksia HCS:ssä analysoitiin sen vertaamiseksi, liittyykö USCAP korkeampaan, jatkuvaan terveysluottamukseen verrattuna kontrolliin. Yksimuuttuja-analyysit suoritettiin Kolmogorov-Smirnov-testillä mahdollisten poikkeavien ja tietojen normaaliuden tutkimiseksi. Kun jatkuvien muuttujien havaittiin olevan normaalijakautuneita, arvot laskettiin yhteen käyttämällä keskiarvoja ja keskihajontoja (SD). Kun tietojen todettiin olevan vino tai epänormaalit, tiedot koottiin mediaaneihin ja kvartiilialueisiin (IQR). Jatkuvia muuttujia verrattaessa ryhmien välillä käytettiin joko Studentin t-testiä tai Wilcoxonin rank-summatestejä. Esiintymistiheystiedot ilmoitettiin lukuina ja prosentteina. Chi-neliötä käytettiin kaikissa kategorisissa vertailuissa. Kun missä tahansa ehdolla oli N ≤5, käytettiin Fisherin tarkkaa testiä. P-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikissa analyyseissä käytettiin SAS 9.4:ää (SAS Institute, Cary, NC).