Klinisk implementering af en piktografisk obstipationshandlingsplan for børn med funktionel obstipation (USCAP)

Baggrund

På verdensplan anslås det, at forstoppelse påvirker 0,7 % til 29,6 % af børn. Forstoppelse tegner sig for 3% til 10% af generelle pædiatriske ambulante besøg og op til 25% af besøg hos pædiatriske gastroenterologer. Forstoppelse er ofte forbundet med sjælden og/eller smertefuld afføring, fækal inkontinens og mavesmerter. Ydermere kan det resultere i betydelige plager for barnet og familien og har en betydelig indvirkning på udgifter til sundhedspleje, skolefravær og manglende arbejdsdage for forældre. Mens der er organiske årsager til forstoppelse, - kan diagnosen for de 90 % af pædiatriske obstipationsklager ikke tilskrives en organisk ætiologi og er derfor klassificeret som funktionel.

Når et barn opfylder disse kriterier, kan diagnosen funktionel obstipation stilles, når patientens symptomer ikke fuldt ud kan forklares af en anden medicinsk tilstand efter en passende evaluering.

Flere forskningsundersøgelser har vist de negative virkninger på livskvaliteten hos pædiatriske patienter med funktionel obstipation såvel som den negative effekt af denne diagnose på deres forældre og andre omsorgspersoner. Denne forringede sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQoL) udvist af børn med forstoppelse er ikke kun lavere end hos raske kontroller, men også lavere end børn med andre signifikante gastrointestinale sygdomme såsom inflammatorisk tarmsygdom eller gastroøsofageal reflukssygdom.

I 2014 begyndte det pædiatriske gastroenterologiske team fra Boston Children's Hospital at slå til lyd for en ny "Shared Care"-model, som implementerede en kollaborativ kvalitetsforbedringsplan ved at koordinere et særligt uddannelsesprogram for omgivende primære omsorgsledere (PCM) med fokus på diagnosen og håndtering af funktionel obstipation hos børn. Efter at have udviklet en algoritme til håndtering af forstoppelse, ville Boston Children's-teamet gennemføre digital undervisning med PCM'er for at diskutere forstoppelsepatofysiologi samt anvendelsen af ​​Boston Children's algoritme til håndtering af forstoppelse. Post-interventionsanalyse afslørede et fald i antallet af henvisninger til den pædiatriske gastroenterologiske service, hvilket blev tilskrevet forbedret udbyderuddannelse.

Ud over at styrke udbydere i den kroniske pleje af børn, er der adskillige eksempler på andre nye interventioner til at styrke patienter og forældre til bedre at håndtere kroniske lidelser, når de er væk fra det patientcentrerede lægehjem.

Specifikt er handlingsplaner for kliniske symptomer, herunder dem for forstoppelse, astma, anafylaksi og eksem, alle blevet brugt i den kliniske arena. Disse planer er skræddersyet specifikt til de medicinske behov hos dem, der har demonstreret evnen til at reducere hospitalsindlæggelser, reducere skadestuebesøg og forbedre tilfredsheden for hjemmepleje hos forældre. Det er værd at bemærke, at efterforskere ved Albert Einstein Colle of Medicine har vist, at implementeringen af ​​et handlingsplan for astma reducerer hospitalsindlæggelser, reducerer skadestuebesøg og reducerer omkostningerne til medicinske ressourcer.

Mens passende farmakoterapi og brugen af ​​handlingsplaner for forstoppelse har vist varierende videnskabelig stringens inden for litteraturen, kan nuværende retningslinjer for klinisk praksis og tilgængelig evidens ikke løse roden til forstoppelsesproblemet hos børn - hvilket inkluderer livsstilsfaktorer såsom kost med lavt fiberindhold, utilstrækkelig hydrering, dårlig kropsholdning og anden utilpasset adfærd. Direkte patientuddannelse er nøglen til at hjælpe med at håndtere og overvinde disse forhindringer. Senest har et klinisk spørgeskema til børn lagt vægt på den kliniske virkning af adfærd og kropsholdning med udgivelsen af ​​Rom IV-spørgeskemaet for pædiatriske funktionelle gastrointestinale lidelser.

Før dette har de nuværende retningslinjer for klinisk praksis og handlingsplaner for forstoppelse imidlertid undladt at adressere, hvad mange gastroenterologer ville betragte som roden til forstoppelsesproblemet - dårlig kropsholdning. Effekten af ​​uhensigtsmæssig lige stilling på puborectalis-vinklen og den skadelige effekt det kan have på afføring. Puborectalis musklerne fungerer som en slynge, der omkranser den nedre tyktarm. Når ryggen er lige, og knæene er under maveniveauet, trækker puborectalis-musklen sig sammen, hvilket får tyktarmen til at knække, hvilket forhindrer evakueringen af ​​afføring. Når vinklen ændres ved at løfte knæene højere, kan der opnås en vinkel på 35 grader, hvilket har været forbundet med nedsat forstoppelse hos voksne. Som en standard for pleje er posturemodifikation blevet muliggjort ved brug af en Defecation Posture Modification Device (DPMD). Som et minimalt omkostningsfrit, ikke-farmakologisk terapimiddel, er DPMD'en udformet til at gennemføre reel ændring af behandlingen af ​​forstoppelse hos børn ved at tjene som en skammel for børn at støtte deres fødder på og opnå den ønskede 35 graders vinkel. Dette sammen med andre adfærdsændringer inkluderet i standarden for pleje: mærkatdiagrammer, planlagt toilettid og belønningssystemer kan indfange det psykologiske aspekt af funktionel forstoppelseshåndtering, som berettiger yderligere undersøgelse.

Sammenfattende søger efterforskere at skabe et program, der kombinerer forbedret patient-/leverandøruddannelse, inkorporerer handlingsplaner for forstoppelse, for at ændre plejeparadigmet til at stole mere bevidst på skriftlige kliniske handlingsplaner for at adressere lav sundhedskompetence og forbedre resultaterne.

Metoder Undersøgere målte kliniske og patientrelaterede resultater under dette kvalitetsforbedringsprojekt.

På tidspunktet for tilmeldingen svarede deltagerne (eller en forældrefuldmægtig) på et spørgeskema om sundhedskompetencer: The Newest Vital Sign. Denne tilmeldingsundersøgelse tilbød også brug af en afføringsstillingsmodifikationsanordning (DPMD) til deltagere uden omkostninger. Resten af ​​tilmeldingsundersøgelsen indsamlede baseline-målinger ved hjælp af validerede instrumenter udviklet til kliniske, patientrelaterede og helbredsmæssige konfidensresultater, som over tid ville blive udviklet til at gradere USCAP-effektivitet. Disse instrumenter diskuteres mere detaljeret nedenfor. Fire måneder senere svarede deltagerne på en anden undersøgelse, som gentog disse kliniske, patientrelaterede og sundhedssikkerhedsmål.

Den 4-måneders undersøgelsesperiode blev udvalgt baseret på vores institutionelle praksismønster og for at fange gentagelser i forstoppelse, der kan opstå efter seponering af farmakoterapi efter kortere behandlingsvarigheder skitseret i North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) kliniske retningslinjer. . Undersøgelse 2 brugte almindelige klinisk relevante spørgsmål fra den virkelige verden til at vurdere, om farmakoterapi overholdt. Efterforskerne brugte to spørgsmål tilpasset fra Self-Report Measure for Medication Adherence fra Wilson et al. For at vurdere overholdelse både kvalitativt og kvantitativt blev deltagerne spurgt: "Hvor ofte tager patienten sin forstoppelsesmedicin på den måde, han/hun skal?" ved at bruge 5-punkts Likert-skalaen (0- Aldrig, 1- Næsten Aldrig, 2-Nogle gange, 3-Ofte, 4-Næsten altid). Derefter svarede deltagerne på spørgsmålet: "Hvor mange måneder tog patienten deres forstoppelsesmedicin i?" ved at bruge en kontinuerlig vurdering fra 0 til 4 måneder. Til sidst blev deltagerne spurgt, om de brugte en DPMD ved hver afføring.

Målinger af implementeringseffektivitet Efterforskere evaluerede effektiviteten af ​​USCAP gennem flere tilgange. Disse omfatter kliniske, overholdelses-, patientrelaterede og helbredsmæssige tillidsresultater. Toilettrænede forsøgspersoner i alderen ≥4 år, som opfyldte ROME IV-kriterierne for FC, blev blokrandomiseret til at modtage enten USCAP eller kontrol. Alle udskrivningsinstrukser skulle fortsætte farmakoterapien i 4 måneder. Efterforskerne målte forsøgspersoner ved tilmelding og 4 måneder. Målinger inkluderet: kliniske resultater ved hjælp af ROME IV pædiatrisk diagnostisk spørgeskema, patientrelaterede resultater ved brug af PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (en 5-punkts Likert-skala: 0- Aldrig, 1- Næsten Aldrig, 2- Nogle gange, 3- Ofte, 4-næsten altid). PedsGIQL blev administreret til deltagerne ved starten af ​​projektet efter klinikbesøgets afslutning og 4 måneder efter det første besøg. Målet var at demonstrere en forbedring af HRQoL. HRQoL-svar blev stratificeret ved at beregne Total Scale Scores. Højere Total Scale Scores viste færre (færre) gastrointestinale symptomer og dermed højere (bedre) gastrointestinal-specifik HRQoL. Total Scale Scores blev beregnet ved at tage summen af ​​de omvendte scorede elementer og derefter dividere med antallet af elementer, der blev reageret på. Endelig selveffektivitet ved hjælp af Health Confidence Score [HCS] (4-punkts Likert-skala: 3-helt enig, 2-enig, 1-neutral, 0-uenig).

DATAANALYSE Behandlingssuccesrater for behandlings- og kontrolgrupperne (dvs. andelen af ​​hver gruppe, som ikke længere opfyldte definitionen af ​​funktionel obstipation) blev sammenlignet ved projektafslutningen. Efterforskerne udførte også en analyse for at bestemme andelen af ​​forsøgspersoner med selv-/forældre-proxy-rapporteret Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 eller 4 opnået ved afslutningen af ​​projektet og ændringerne i antallet af fækal inkontinens (FI). Efterforskere sammenlignede Total Scale Scores fra PedsGIQL mellem behandlings- og kontrolgrupper for at bestemme, om der skete væsentlige ændringer under projektet. Ændringer i HCS blev analyseret for at sammenligne, om USCAP er forbundet med højere, vedvarende sundhedstillid sammenlignet med kontrol. Univariate analyser blev udført ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen for at undersøge potentielle outliers og normaliteten af ​​dataene. Når kontinuerte variable viste sig at være normalfordelte, blev værdierne opsummeret ved hjælp af middelværdier og standardafvigelser (SD). Når data viste sig at være skæve eller ikke-normale, blev data opsummeret med medianer og interkvartile intervaller (IQR). Ved sammenligning af kontinuerte variabler mellem grupper blev enten en Students t-test eller Wilcoxon rangsumtest brugt. Frekvensdata blev rapporteret som tællinger og procenter. Chi-square blev brugt til alle kategoriske sammenligninger. Når en hvilken som helst tilstand havde N ≤5, blev der anvendt en Fishers Exact-test. En P-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) blev brugt til alle analyser.