機能性便秘の子供のための絵文字便秘行動計画の臨床的実施 (USCAP)

背景

世界中で、便秘は子供の 0.7% から 29.6% に影響を与えると推定されています。 便秘は、一般的な小児科の外来受診の 3% から 10% を占め、小児消化器科医への受診の最大 25% を占めています。 便秘は、頻度の低い排便および/または痛みを伴う排便、便失禁、および腹痛を伴うことがよくあります。 さらに、それは子供と家族に重大な苦痛をもたらす可能性があり、医療費、学校の欠席、および親の勤務日の欠勤に重大な影響を及ぼします。 便秘には器質的な原因が関係していますが、小児の便秘の訴えの 90% の診断は器質的な病因に起因するものではなく、機能性に分類されます。

子供がこれらの基準を満たしている場合、適切な評価が行われた後、患者の症状が別の病状では完全に説明できない場合、機能性便秘の診断を下すことができます。

複数の研究調査により、機能性便秘の小児患者の生活の質に対する悪影響、およびこの診断が両親や他の介護者に及ぼす悪影響が実証されています。 便秘の子供が示すこの健康関連の生活の質（HRQoL）の低下は、健康な対照者よりも低いだけでなく、炎症性腸疾患や胃食道逆流症などの他の重大な胃腸疾患の子供よりも低い.

2014 年、ボストン小児病院の小児消化器科チームは、診断に焦点を当てた周囲のプライマリ ケア マネージャー (PCM) のための特別な教育プログラムを調整することにより、共同の品質改善計画を実施する新しい「共有ケア」モデルを提唱し始めました。および子供の機能性便秘の管理。 便秘管理アルゴリズムを開発した後、ボストン チルドレンズのチームは PCM とデジタル教育を行い、便秘の病態生理とボストン チルドレンズの便秘管理アルゴリズムの適用について話し合いました。 介入後の分析により、小児消化器科サービスへの紹介が減少したことが明らかになりました。これは、提供者の教育が改善されたことが原因でした。

子供の慢性的なケアにおいて提供者に力を与えるだけでなく、患者中心の医療施設から離れているときに、患者と親が慢性疾患をより適切に管理できるようにするための新しい介入の例がいくつかあります。

具体的には、便秘、喘息、アナフィラキシー、および湿疹に対するものを含む臨床症状行動計画はすべて、臨床分野で使用されてきました。 これらの計画は、特に患者の医療ニーズに合わせて調整されており、入院を減らし、救急外来の受診を減らし、保護者による在宅ケアの満足度を向上させる能力を実証しています。 注目すべきことに、Albert Einstein Colle of Medicine の研究者は、喘息行動計画プログラムの実施により、入院が減少し、救急部門の訪問が減少し、医療資源のコストが削減されることを示しました。

適切な薬物療法と便秘行動計画の使用は、文献内でさまざまな科学的厳密さを示していますが、現在の臨床診療ガイドラインと入手可能な証拠は、子供の便秘問題の根本に対処できていません。水分補給、姿勢の悪さ、その他の不適応な行動。 これらの障害に対処し、克服するには、直接的な患者教育が重要です。 ごく最近では、子供向けの臨床アンケートで、小児機能性胃腸障害に関するRome IVアンケートのリリースにより、行動と姿勢の臨床的影響に重点が置かれました。

しかし、これに先立って、便秘に関する現在の臨床診療ガイドラインと行動計画は、多くの胃腸科医が便秘の問題の根源であると考えているもの、つまり悪い姿勢に対処できていませんでした. 恥骨直腸角に対する不適切なまっすぐな姿勢の影響と、それが排便に及ぼす可能性のある有害な影響。 恥骨直腸筋は、下部結腸を取り囲むスリングのように機能します。 背中がまっすぐで、膝が腹部の高さより下にある場合、恥骨直腸筋が収縮して結腸がねじれ、それによって便の排出が妨げられます。 膝を高く上げて角度を変えると、成人の便秘の減少に関連する 35 度の角度が得られます。 標準ケアとして、排便姿勢修正装置（DPMD）を使用することで姿勢修正が可能になりました。 最小限のコストで非薬理学的な治療手段として、DPMD は、子供が足を支えて望ましい 35 度の角度を達成するためのスツールとして機能することにより、子供の便秘のケアに真の変化をもたらす姿勢をとっています。 これは、標準ケアに含まれる他の行動の修正とともに、ステッカーチャート、予定されたトイレ時間、および報酬システムは、追加の調査を保証する機能的便秘管理の心理的側面を捉える可能性があります.

要約すると、研究者は、改善された患者/プロバイダー教育を組み合わせ、便秘行動計画を組み込み、ケアパラダイムをシフトして、低いヘルスリテラシーに対処し、結果を改善するために、書面による臨床行動計画にもっと意図的に依存するプログラムを作成しようとしています.

方法 治験責任医師は、この品質改善プロジェクト中に臨床および患者関連の転帰を測定しました。

登録時に、参加者 (または保護者の代理) は健康リテラシーに関するアンケートに回答しました: The Newest Vital Sign. この登録調査では、参加者に無料で排便姿勢修正装置 (DPMD) の使用も提供しました。 登録調査の残りの部分では、USCAP の有効性を等級付けするために経時的にトレンド分析される、臨床的、患者関連、および健康への信頼の結果のために開発された検証済みの手段を使用してベースライン測定値を収集しました。 これらの手段については、以下で詳しく説明します。 4 か月後、参加者は 2 回目の調査に回答し、これらの臨床的、患者関連、および健康への信頼度を繰り返しました。

4 か月の研究期間は、私たちの制度的実践パターンに基づいて選択され、北米小児消化器病学会肝臓学および栄養学 (NASPGHAN) 臨床診療ガイドラインで概説されているより短い治療期間に続く薬物療法の中止後に発生する可能性のある便秘の再発を捉えるために選択されました。 . 調査 2 では、薬物療法のアドヒアランスを評価するために、一般的な実世界の臨床的に関連する質問を使用しました。 治験責任医師は、Wilson et al. による投薬遵守の自己報告尺度から採用された 2 つの質問を使用しました。 品質と量の両面でアドヒアランスを評価するために、参加者は「患者はどのくらいの頻度で便秘薬を服用しているのですか?」と質問されました。 5 点のリッカート スケール (0 - まったくない、1 - ほとんどない、2 - 時々、3 - よくある、4 - ほとんどいつも) を使用します。 次に、参加者は「患者は便秘薬を何ヶ月服用しましたか」という質問に答えました。 0 から 4 か月までの連続評価を使用します。 最後に、参加者は、排便ごとに DPMD を使用したかどうかを尋ねられました。

実装の有効性の測定 調査員は、複数のアプローチを通じて USCAP の有効性を評価しました。 これらには、臨床、アドヒアランス、患者関連、および健康信頼の結果が含まれます。 FC の ROME IV 基準を満たした 4 歳以上のトイレトレーニングを受けた被験者は、USCAP またはコントロールのいずれかを受けるように無作為化されました。 すべての退院指示は、4 か月間薬物療法を継続することでした。 治験責任医師は、登録時および 4 か月時に被験者を測定しました。 含まれる測定基準: ROME IV 小児診断質問票を使用した臨床転帰、PedsQL™ 消化器症状モジュール [PedsGIQL] を使用した患者関連の転帰 (5 点のリッカート スケール: 0-まったくない、1-ほとんどない、2-時々、3-多くの場合、4-ほぼ常に)。 PedsGIQL は、クリニック訪問が終了した後のプロジェクトの開始時、および最初の訪問から 4 か月後に参加者に投与されました。 目標は、HRQoL の改善を実証することでした。 HRQoL 応答は、合計スケール スコアを計算することによって階層化されました。 総尺度スコアが高いほど、胃腸症状が少ない (少ない) ため、胃腸固有の HRQoL が高い (良い) ことが示されました。 合計スケール スコアは、逆スコア項目の合計を取り、回答した項目数で割ることによって計算されました。 最後に、Health Confidence Score [HCS] (4 点のリッカート尺度: 3 - 強く同意、2 - 同意、1 - どちらでもない、0 - 不同意) を使用した自己効力感。

データ分析 治療群と対照群の治療成功率 (つまり、機能性便秘の定義を満たさなくなった各群の割合) をプロジェクトの終了時に比較しました。 研究者はまた、プロジェクトの終了時に達成された小児ブリストル便形態スケール (PBSFS) 3 または 4 と、便失禁 (FI) の変化を報告した被験者の割合を決定するための分析を行いました。 研究者は、PedsGIQL の合計スケール スコアを治療群と対照群の間で比較して、プロジェクト中に有意な変化が生じたかどうかを判断しました。 HCS の変化を分析して、USCAP が対照群と比較してより高く持続的な健康信頼度と関連しているかどうかを比較しました。 コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して単変量解析を実施し、潜在的な外れ値とデータの正規性を調査しました。 連続変数が正規分布していることが判明した場合、平均値と標準偏差 (SD) を使用して値を要約しました。 データが歪んでいる、または非正規であることが判明した場合、データは中央値と四分位範囲 (IQR) で要約されました。 グループ間の連続変数を比較する場合、スチューデントの t 検定またはウィルコクソン順位和検定のいずれかが使用されました。 頻度データは、カウントとパーセンテージとして報告されました。 すべてのカテゴリ比較にカイ二乗が使用されました。 いずれかの条件が N ≤5 の場合、Fisher's Exact Test が適用されました。 P 値 <0.05 は、統計的に有意であると見なされました。 SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) をすべての分析に使用しました。