Piktografikus székrekedési cselekvési terv klinikai végrehajtása funkcionális székrekedésben szenvedő gyermekek számára (USCAP)

Bakcground

Világszerte a becslések szerint a székrekedés a gyermekek 0,7-29,6%-át érinti. A székrekedés az általános gyermekgyógyászati ​​járóbeteg-látogatás 3-10%-át, a gyermek-gasztroenterológus látogatások akár 25%-át teszi ki. A székrekedés gyakran társul ritka és/vagy fájdalmas székletürítéssel, széklet inkontinenciával és hasi fájdalommal. Ezenkívül jelentős szorongást okozhat a gyermeknek és a családnak, és jelentős hatással van az egészségügyi ellátás költségeire, az iskolai hiányzásokra és a kihagyott szülői munkanapokra. Bár a székrekedésnek organikus okai is vannak, - a gyermekkori székrekedési panaszok 90%-ának diagnózisa nem organikus etiológiára vezethető vissza, így funkcionálisnak minősül.

Ha a gyermek megfelel ezeknek a kritériumoknak, akkor a funkcionális székrekedés diagnózisa akkor állapítható meg, ha a megfelelő értékelés elvégzése után a beteg tüneteit nem lehet teljes mértékben megmagyarázni más egészségügyi állapottal.

Számos kutatás igazolta a funkcionális székrekedésben szenvedő gyermekbetegek életminőségére gyakorolt ​​negatív hatásait, valamint e diagnózis negatív hatását szüleikre és más gondozóikra. A székrekedésben szenvedő gyermekeknél ez az egészséggel összefüggő életminőség romlása (HRQoL) nemcsak az egészséges kontrollokénál alacsonyabb, hanem az egyéb jelentős gasztrointesztinális betegségekben, például a gyulladásos bélbetegségben vagy a gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő gyermekekénél is.

2014-ben a Bostoni Gyermekkórház gyermekgyógyászati ​​gasztroenterológiai csapata egy új „megosztott gondozás” modellt kezdett szorgalmazni, amely egy kollaboratív minőségfejlesztési tervet valósított meg a környező alapellátási vezetők (PCM) speciális oktatási programjának koordinálásával, amelynek középpontjában a diagnózis áll. és a funkcionális székrekedés kezelése gyermekeknél. A székrekedés kezelési algoritmusának kidolgozása után a Boston Children's csapata digitális oktatást végez a PCM-ekkel, hogy megvitassák a székrekedés patofiziológiáját, valamint a Boston Children's székrekedés kezelési algoritmusának alkalmazását. A beavatkozás utáni elemzés azt mutatta ki, hogy csökkent a gyermekgasztroenterológiai szolgálathoz való beutalások száma, ami a jobb szolgáltatói képzésnek tulajdonítható.

Amellett, hogy a szolgáltatókat felhatalmazzák a gyermekek krónikus gondozására, számos példa van más újszerű beavatkozásokra, amelyek segítségével a betegek és a szülők jobban kezelhetik a krónikus betegségeket, amikor távol vannak a betegközpontú egészségügyi otthontól.

Pontosabban, a klinikai tünetekkel kapcsolatos cselekvési terveket, beleértve a székrekedésre, asztmára, anafilaxiára és ekcémára vonatkozókat is, mind alkalmazták a klinikai arénában. Ezeket a terveket kifejezetten a betegek egészségügyi szükségleteihez szabták, és bebizonyították, hogy képesek csökkenteni a kórházi felvételek számát, csökkenteni a sürgősségi osztályok látogatását, és javítani a szülők elégedettségét az otthoni ellátással. Megjegyzendő, hogy az Albert Einstein Colle of Medicine kutatói kimutatták, hogy az asztma cselekvési terv program végrehajtása csökkenti a kórházi felvételek számát, csökkenti a sürgősségi osztályok látogatását, és csökkenti az orvosi erőforrások költségeit.

Míg a megfelelő gyógyszeres terápia és a székrekedésre vonatkozó cselekvési tervek alkalmazása a szakirodalomban eltérő tudományos szigort mutatott be, a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek és a rendelkezésre álló bizonyítékok nem kezelik a gyermekek székrekedési problémájának gyökerét, amelyek közé tartoznak az olyan életmódbeli tényezők, mint az alacsony rosttartalmú étrend, a nem megfelelő táplálkozás. hidratáltság, rossz testtartás és egyéb rosszul alkalmazkodó viselkedés. A betegek közvetlen oktatása kulcsfontosságú ezen akadályok kezelésében és leküzdésében. Legutóbb egy gyermekeknek szóló klinikai kérdőív a viselkedés és a testtartás klinikai hatására helyezte a hangsúlyt a Róma IV. Kérdőív a gyermekgyógyászati ​​funkcionális gasztrointesztinális rendellenességekre vonatkozó kiadásával.

Ezt megelőzően azonban a székrekedésre vonatkozó jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek és cselekvési tervek nem foglalkoztak azzal, amit sok gasztroenterológus a székrekedési probléma gyökerének tart – a rossz testtartást. A nem megfelelő egyenes testtartás hatása a puborectalis szögére és a székletürítésre gyakorolt ​​káros hatása. A puborectalis izmok úgy viselkednek, mint az alsó vastagbélt körülvevő heveder. Amikor a hát egyenes, a térd pedig a has szintje alatt van, a puborectalis izom összehúzódik, ami a vastagbél meggörbülését okozza, ami akadályozza a széklet kiürítését. Ha a szöget a térd felemelésével változtatjuk, 35 fokos szöget lehet elérni, ami felnőtteknél a székrekedés csökkenésével jár. Az ellátás standardjaként a testtartás módosítását a székelési testtartást módosító eszköz (DPMD) használatával tette lehetővé. Minimális költségű, nem gyógyszeres terápiaként a DPMD valódi változást idéz elő a gyermekek székrekedésének kezelésében azáltal, hogy székletként szolgál a gyermekek számára, hogy megtámasztsák lábukat és elérjék a kívánt 35 fokos szöget. Ez az ellátási standardban szereplő egyéb viselkedésmódosításokkal együtt: matricatáblázatok, ütemezett tisztálkodási idő és jutalomrendszerek megragadhatják a funkcionális székrekedés kezelésének pszichológiai aspektusát, ami további vizsgálatot igényel.

Összefoglalva, a kutatók olyan programot akarnak létrehozni, amely egyesíti a betegek/szolgáltatók jobb oktatását, székrekedéssel kapcsolatos cselekvési terveket foglal magában, hogy az ellátás paradigmáját szándékosan írott klinikai cselekvési tervekre támaszkodják az alacsony egészségügyi ismeretek kezelésére és az eredmények javítására.

Módszerek A kutatók a klinikai és a betegekkel kapcsolatos eredményeket mérték a minőségjavító projekt során.

A beiratkozáskor a résztvevők (vagy egy szülői meghatalmazott) válaszoltak egy egészségműveltségi kérdőívre: A legújabb életjel. Ez a beiratkozási felmérés egy székelési testtartást módosító eszköz (DPMD) használatát is felajánlotta a résztvevőknek, ingyenesen. A felvételi felmérés hátralévő részében kiindulási méréseket gyűjtöttek össze, validált műszerekkel, amelyeket a klinikai, a betegekkel kapcsolatos és az egészségbizalommal kapcsolatos eredményekhez fejlesztettek ki, és amelyeket idővel az USCAP hatékonyságának fokozatossága szerint alakítottak ki. Ezeket az eszközöket az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk. Négy hónappal később a résztvevők válaszoltak egy második felmérésre, amely megismételte ezeket a klinikai, beteggel kapcsolatos és egészségügyi bizalmi méréseket.

A 4 hónapos vizsgálati időszakot intézményi gyakorlatunk alapján választottuk ki, és a székrekedés kiújulását, amely a gyógyszeres kezelés abbahagyása után fordulhat elő, az Észak-Amerikai Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (NASPGHAN) klinikai gyakorlati útmutatójában meghatározott rövidebb kezelési időtartamokat követően. . A 2. felmérés gyakori, valós, klinikailag releváns kérdéseket használt fel a farmakoterápiás adherencia értékelésére. A nyomozók két kérdést használtak fel, amelyeket Wilson és munkatársai a Self-Report Measure for Medicina Adherence-ből adaptáltak. Az adherencia minőségi és mennyiségi értékelése érdekében a résztvevőket megkérdezték: "Milyen gyakran veszi be a beteg a székrekedés elleni gyógyszerét a tőle elvárható módon?" az 5 fokozatú Likert skála (0- Soha, 1- Majdnem soha, 2-Néha, 3-Gyakran, 4-Majdnem mindig) segítségével. Ezután a résztvevők a következő kérdésre válaszoltak: "Hány hónapig szedte a beteg a székrekedés elleni gyógyszereit?" 0 és 4 hónap közötti folyamatos minősítéssel. Végül a résztvevőket megkérdezték, hogy használnak-e DPMD-t minden székletürítéskor.

A megvalósítás hatékonyságának mérése A kutatók többféle megközelítésen keresztül értékelték az USCAP hatékonyságát. Ide tartoznak a klinikai, az adherencia, a betegekkel kapcsolatos és az egészségbizalommal kapcsolatos eredmények. Azokat a 4 évesnél idősebb, vécében kiképzett alanyokat, akik megfeleltek a ROME IV FC kritériumainak, blokkolva randomizálták, hogy megkapják az USCAP-t vagy a kontrollt. Minden elbocsátási utasítás szerint a gyógyszeres kezelést 4 hónapig kell folytatni. A nyomozók az alanyokat a beiratkozáskor és 4 hónapos korban mérték. A mutatók a következőket tartalmazták: klinikai eredmények a ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnaire használatával, betegekkel kapcsolatos eredmények a PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] használatával (5 pontos Likert skála: 0- Soha, 1- Majdnem soha, 2- Néha, 3- Gyakran, 4-Majdnem mindig). A PedsGIQL-t a projekt elején adták be a résztvevőknek a klinikai látogatás befejezése után, és 4 hónappal az első látogatás után. A cél a HRQoL javulásának bemutatása volt. A HRQoL válaszokat a teljes skálapontszámok kiszámításával rétegezték. A magasabb összskála pontszámok kevesebb (kevesebb) gasztrointesztinális tünetet és ezáltal magasabb (jobb) gyomor-bélrendszer-specifikus HRQoL-t mutattak. A teljes skálapontszámot úgy számítottuk ki, hogy a fordított pontozású tételek összegét vettük, majd elosztottuk a megválaszolt elemek számával. Végül az önhatékonyság az egészségbizalom-pontszám [HCS] segítségével (4-pontos Likert-skála: 3-teljesen egyetértek, 2-egyetértek, 1-semleges, 0-nem értek egyet).

ADATELEMZÉS A projekt lezárásakor összehasonlítottuk a kezelési és a kontrollcsoport kezelési sikerességi arányait (azaz az egyes csoportok arányát, amelyek már nem feleltek meg a funkcionális székrekedés definíciójának). A kutatók elemzést is végeztek annak meghatározására, hogy a projekt zárásakor milyen arányban érték el a saját/szülő-meghatalmazott gyermek Bristol székletforma skála (PBSFS) 3 vagy 4 értékét, valamint a széklet inkontinencia (FI) arányának változásait. A kutatók összehasonlították a PedsGIQL összpontszámait a kezelt és a kontrollcsoportok között, hogy megállapítsák, történt-e jelentős változás a projekt során. A HCS változásait elemezték annak összehasonlítására, hogy az USCAP magasabb, tartós egészségbizalommal jár-e a kontrollhoz képest. Az egyváltozós elemzéseket Kolmogorov-Smirnov teszttel végeztük, hogy megvizsgáljuk a lehetséges kiugró értékeket és az adatok normálisságát. Amikor azt találtuk, hogy a folytonos változók normális eloszlásúak, az értékeket átlagok és szórások (SD) segítségével összegeztük. Amikor kiderült, hogy az adatok torzak vagy nem normálisak, az adatokat mediánokkal és interkvartilis tartományokkal (IQR) összegezték. A folytonos változók csoportok közötti összehasonlításakor Student-féle t-próbát vagy Wilcoxon rangösszeg tesztet használtunk. A gyakorisági adatokat számok és százalékok formájában adtuk meg. A khi-négyzetet minden kategorikus összehasonlításhoz használtuk. Ha bármely feltétel N ≤5 volt, Fisher-féle pontos tesztet alkalmaztunk. A 0,05-nél kisebb P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Az összes elemzéshez a SAS 9.4-et (SAS Institute, Cary, NC) használtuk.