Klinische Umsetzung eines bildhaften Verstopfungsaktionsplans für Kinder mit funktioneller Verstopfung (USCAP)

Backgrund

Schätzungen zufolge sind weltweit 0,7 % bis 29,6 % der Kinder von Verstopfung betroffen. Verstopfung macht 3 % bis 10 % der allgemeinen pädiatrischen ambulanten Besuche und bis zu 25 % der Besuche bei pädiatrischen Gastroenterologen aus. Verstopfung ist oft mit seltenem und/oder schmerzhaftem Stuhlgang, Stuhlinkontinenz und Bauchschmerzen verbunden. Darüber hinaus kann dies zu erheblichen Belastungen für das Kind und die Familie führen und erhebliche Auswirkungen auf die Kosten für die Gesundheitsversorgung, Schulabsentismus und versäumte Arbeitstage der Eltern haben. Während es organische Ursachen für Obstipation gibt, ist die Diagnose für 90 % der pädiatrischen Obstipationsbeschwerden nicht auf eine organische Ätiologie zurückzuführen und wird daher als funktionell eingestuft.

Wenn ein Kind diese Kriterien erfüllt, kann die Diagnose einer funktionellen Obstipation gestellt werden, wenn nach entsprechender Beurteilung die Symptome des Patienten nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt werden können.

Mehrere Forschungsuntersuchungen haben die negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität von pädiatrischen Patienten mit funktioneller Verstopfung sowie die negativen Auswirkungen dieser Diagnose auf ihre Eltern und andere Bezugspersonen gezeigt. Diese beeinträchtigte gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) von Kindern mit Verstopfung ist nicht nur niedriger als die von gesunden Kontrollpersonen, sondern auch niedriger als bei Kindern mit anderen signifikanten Magen-Darm-Erkrankungen wie entzündlichen Darmerkrankungen oder gastroösophagealer Refluxkrankheit.

Im Jahr 2014 begann das pädiatrische Gastroenterologie-Team des Boston Children's Hospital, sich für ein neues „Shared Care“-Modell einzusetzen, das einen kollaborativen Qualitätsverbesserungsplan umsetzte, indem es ein spezielles Schulungsprogramm für umliegende Primary Care Manager (PCM) mit Schwerpunkt auf der Diagnose koordinierte und Behandlung von funktioneller Verstopfung bei Kindern. Nach der Entwicklung eines Verstopfungsmanagement-Algorithmus führte das Team von The Boston Children eine digitale Schulung mit PCMs durch, um die Pathophysiologie der Verstopfung sowie die Anwendung des Verstopfungsmanagement-Algorithmus von Boston Children zu diskutieren. Die Post-Interventions-Analyse ergab weniger Überweisungen an den pädiatrischen gastroenterologischen Dienst, was einer verbesserten Ausbildung des Anbieters zugeschrieben wurde.

Neben der Stärkung von Anbietern in der chronischen Versorgung von Kindern gibt es mehrere Beispiele für andere neuartige Interventionen, um Patienten und Eltern zu befähigen, chronische Erkrankungen außerhalb des patientenzentrierten medizinischen Heims besser zu bewältigen.

Insbesondere wurden klinische Symptom-Aktionspläne, einschließlich solcher für Verstopfung, Asthma, Anaphylaxie und Ekzeme, alle im klinischen Bereich verwendet. Diese Pläne sind speziell auf die medizinischen Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten und haben gezeigt, dass sie Krankenhauseinweisungen und Besuche in der Notaufnahme verringern und die Zufriedenheit der Eltern mit der häuslichen Pflege verbessern können. Bemerkenswert ist, dass Forscher des Albert Einstein Colle of Medicine gezeigt haben, dass die Umsetzung eines Asthma-Aktionsplanprogramms die Zahl der Krankenhauseinweisungen, die Besuche in der Notaufnahme und die Kosten für medizinische Ressourcen verringert.

Während eine angemessene Pharmakotherapie und die Anwendung von Aktionsplänen bei Verstopfung in der Literatur unterschiedliche wissenschaftliche Strenge gezeigt haben, gehen die aktuellen Richtlinien für die klinische Praxis und die verfügbaren Beweise nicht auf die Wurzel des Verstopfungsproblems bei Kindern ein, zu denen Lebensstilfaktoren wie eine ballaststoffarme, unzureichende Ernährung gehören Flüssigkeitszufuhr, schlechte Körperhaltung und andere Fehlanpassungen. Die direkte Patientenaufklärung ist der Schlüssel, um diese Hindernisse anzugehen und zu überwinden. Vor kurzem hat ein klinischer Fragebogen für Kinder mit der Veröffentlichung des Rome IV Questionnaire for Pediatric Functional gastrointestinal Disorders den Schwerpunkt auf die klinischen Auswirkungen von Verhalten und Körperhaltung gelegt.

Zuvor haben jedoch die aktuellen Richtlinien und Aktionspläne für die klinische Praxis bei Verstopfung versäumt, das anzugehen, was viele Gastroenterologen als die Wurzel des Verstopfungsproblems ansehen würden – schlechte Körperhaltung. Die Auswirkung einer unangemessenen geraden Körperhaltung auf den Schambeinwinkel und die nachteilige Auswirkung, die dies auf die Stuhlentleerung haben kann. Die Puborectalis-Muskeln wirken wie eine Schlinge, die den unteren Dickdarm umgibt. Wenn der Rücken gerade ist und sich die Knie unterhalb des Bauches befinden, zieht sich der Puborectalis-Muskel zusammen, wodurch der Dickdarm knickt und dadurch die Stuhlentleerung behindert wird. Wenn der Winkel geändert wird, indem die Knie höher angehoben werden, kann ein Winkel von 35 Grad erreicht werden, der bei Erwachsenen mit einer verringerten Verstopfung in Verbindung gebracht wurde. Als Behandlungsstandard wurde die Haltungsmodifikation durch die Verwendung eines Defäkationshaltungsmodifikationsgeräts (DPMD) ermöglicht. Als kostengünstiges, nicht-pharmakologisches Therapiemittel ist das DPMD so konzipiert, dass es eine echte Veränderung in der Behandlung von Verstopfung bei Kindern bewirkt, indem es als Hocker dient, auf dem Kinder ihre Füße abstützen und den gewünschten 35-Grad-Winkel erreichen können. Dies zusammen mit anderen Verhaltensänderungen, die im Behandlungsstandard enthalten sind: Aufkleberkarten, geplante Toilettenzeiten und Belohnungssysteme können den psychologischen Aspekt des funktionellen Verstopfungsmanagements erfassen, der zusätzliche Untersuchungen rechtfertigt.

Zusammenfassend versuchen die Forscher, ein Programm zu schaffen, das eine verbesserte Patienten-/Anbieteraufklärung kombiniert, Aktionspläne für Verstopfung enthält, um das Pflegeparadigma zu ändern und sich bewusster auf schriftliche klinische Aktionspläne zu verlassen, um eine geringe Gesundheitskompetenz anzugehen und die Ergebnisse zu verbessern.

Methoden Die Prüfärzte haben während dieses Qualitätsverbesserungsprojekts klinische und patientenbezogene Ergebnisse gemessen.

Zum Zeitpunkt der Anmeldung beantworteten die Teilnehmer (oder ein Elternvertreter) einen Fragebogen zur Gesundheitskompetenz: The Newest Vital Sign. Diese Einschreibungsumfrage bot den Teilnehmern auch die kostenlose Verwendung eines Defäkationshaltungsmodifikationsgeräts (DPMD). Der Rest der Einschreibungsumfrage sammelte Basismessungen mit validierten Instrumenten, die für klinische, patientenbezogene und Gesundheitsvertrauensergebnisse entwickelt wurden, die im Laufe der Zeit zur Bewertung der USCAP-Effektivität entwickelt wurden. Auf diese Instrumente wird weiter unten näher eingegangen. Vier Monate später beantworteten die Teilnehmer eine zweite Umfrage, in der diese klinischen, patientenbezogenen und gesundheitlichen Vertrauensmessungen wiederholt wurden.

Der 4-monatige Studienzeitraum wurde basierend auf unserem institutionellen Praxismuster ausgewählt und um Rezidive von Verstopfung zu erfassen, die nach Absetzen der Pharmakotherapie nach kürzeren Behandlungsdauern auftreten können, die in der klinischen Praxisleitlinie der North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) beschrieben sind . Umfrage 2 verwendete allgemeine, reale, klinisch relevante Fragen, um die Einhaltung der Pharmakotherapie zu beurteilen. Die Ermittler verwendeten zwei Fragen, die aus dem Self-Report Measure for Medication Adherence von Wilson et al. Um die Adhärenz sowohl qualitativ als auch quantitativ zu beurteilen, wurden die Teilnehmer gefragt: "Wie oft nimmt der Patient sein Medikament gegen Verstopfung so ein, wie er es sollte?" unter Verwendung der 5-Punkte-Likert-Skala (0 – nie, 1 – fast nie, 2 – manchmal, 3 – oft, 4 – fast immer). Als nächstes beantworteten die Teilnehmer die Frage: "Wie viele Monate hat der Patient seine Medikamente gegen Verstopfung eingenommen?" unter Verwendung einer kontinuierlichen Bewertung von 0 bis 4 Monaten. Schließlich wurden die Teilnehmer gefragt, ob sie bei jedem Stuhlgang ein DPMD verwendeten.

Messung der Wirksamkeit der Implementierung Ermittler bewerteten die Wirksamkeit des USCAP durch mehrere Ansätze. Dazu gehören klinische Ergebnisse, Adhärenz, patientenbezogene Ergebnisse und Ergebnisse zum Gesundheitsvertrauen. Toilettengeübte Probanden im Alter von ≥ 4 Jahren, die die ROME IV-Kriterien für FC erfüllten, wurden block-randomisiert, um entweder das USCAP oder die Kontrolle zu erhalten. Alle Entlassungsanweisungen lauteten, die Pharmakotherapie für 4 Monate fortzusetzen. Die Ermittler maßen die Probanden bei der Einschreibung und nach 4 Monaten. Eingeschlossene Metriken: klinische Ergebnisse unter Verwendung des ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, patientenbezogene Ergebnisse unter Verwendung des PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (eine 5-Punkte-Likert-Skala: 0 – nie, 1 – fast nie, 2 – manchmal, 3 – Oft, 4-fast immer). Das PedsGIQL wurde den Teilnehmern zu Beginn des Projekts nach Abschluss des Klinikbesuchs und 4 Monate nach dem ersten Besuch verabreicht. Ziel war es, eine Verbesserung der HRQoL nachzuweisen. Die HRQoL-Antworten wurden durch Berechnung der Gesamtskalenwerte stratifiziert. Höhere Gesamtskalenwerte zeigten weniger (weniger) gastrointestinale Symptome und somit eine höhere (bessere) gastrointestinal-spezifische HRQoL. Die Gesamtbewertung der Skala wurde berechnet, indem die Summe der umgekehrt bewerteten Items genommen und dann durch die Anzahl der beantworteten Items dividiert wurde. Abschließend die Selbstwirksamkeit anhand des Health Confidence Score [HCS] (4-stufige Likert-Skala: 3 – stimme voll und ganz zu, 2 – stimme zu, 1 – neutral, 0 – stimme nicht zu).

DATENANALYSE Die Behandlungserfolgsraten der Behandlungs- und Kontrollgruppe (d. h. der Anteil jeder Gruppe, der die Definition einer funktionellen Obstipation nicht mehr erfüllte) wurden bei Projektabschluss verglichen. Die Ermittler führten auch eine Analyse durch, um den Anteil der Probanden mit selbst/Eltern-Proxy berichteter pädiatrischer Bristol-Stuhlformskala (PBSFS) 3 oder 4 zu bestimmen, die am Ende des Projekts erreicht wurden, und die Änderungen der Raten von Stuhlinkontinenz (FI). Die Ermittler verglichen die Total Scale Scores aus dem PedsGIQL zwischen Behandlungs- und Kontrollgruppen, um festzustellen, ob während des Projekts signifikante Veränderungen aufgetreten sind. Änderungen des HCS wurden analysiert, um zu vergleichen, ob das USCAP im Vergleich zur Kontrolle mit einem höheren, anhaltenden Gesundheitsvertrauen verbunden ist. Univariate Analysen wurden unter Verwendung des Kolmogorov-Smirnov-Tests durchgeführt, um potenzielle Ausreißer und die Normalität der Daten zu untersuchen. Wenn festgestellt wurde, dass kontinuierliche Variablen normalverteilt sind, wurden die Werte unter Verwendung von Mittelwerten und Standardabweichungen (SD) zusammengefasst. Wenn sich herausstellte, dass Daten verzerrt oder nicht normal waren, wurden die Daten mit Medianen und Interquartilsbereichen (IQR) zusammengefasst. Beim Vergleich kontinuierlicher Variablen zwischen Gruppen wurden entweder ein Student-t-Test oder Wilcoxon-Rangsummentests verwendet. Häufigkeitsdaten wurden als Zahlen und Prozentsätze angegeben. Chi-Quadrat wurde für alle kategorialen Vergleiche verwendet. Wenn irgendeine Bedingung N ≤ 5 aufwies, wurde ein exakter Test nach Fisher angewendet. Ein P-Wert < 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) wurde für alle Analysen verwendet.