기능성 변비 아동을 위한 그림형 변비 행동계획의 임상적 시행 (USCAP)

백그라운드

전 세계적으로 변비가 어린이의 0.7%~29.6%에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다. 변비는 일반 소아 외래 방문의 3~10%, 소아 소화기내과 방문의 최대 25%를 차지합니다. 변비는 종종 드물게 그리고/또는 고통스러운 배변, 변실금 및 복통과 관련이 있습니다. 또한 아동과 가족에게 상당한 고통을 줄 수 있으며 의료 비용, 학교 결석 및 부모의 결근에 상당한 영향을 미칩니다. 변비의 기질적 원인에 관해서는 - 소아 변비 호소의 90%에 대한 진단은 기질적 병인에 기인하지 않으므로 기능성으로 분류됩니다.

어린이가 이러한 기준을 충족하면 적절한 평가를 수행한 후 환자의 증상을 다른 의학적 상태로 완전히 설명할 수 없을 때 기능성 변비로 진단할 수 있습니다.

여러 연구 조사에서 기능성 변비가 있는 소아 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 뿐만 아니라 이 진단이 부모와 다른 간병인에게 미치는 부정적인 영향이 입증되었습니다. 변비가 있는 어린이가 나타내는 이 손상된 건강 관련 삶의 질(HRQoL)은 건강한 대조군보다 낮을 뿐만 아니라 염증성 장 질환이나 위식도 역류 질환과 같은 다른 중요한 위장 질환이 있는 어린이보다 낮습니다.

2014년에 Boston Children's Hospital의 소아 소화기내과 팀은 진단에 중점을 둔 주변 1차 의료 관리자(PCM)를 위한 특수 교육 프로그램을 조정하여 협력적 품질 개선 계획을 구현하는 새로운 "Shared Care" 모델을 옹호하기 시작했습니다. 어린이의 기능성 변비 관리. 보스턴 어린이 팀은 변비 관리 알고리즘을 개발한 후 PCM과 디지털 교육을 진행하여 변비 병태생리학 및 보스턴 어린이 변비 관리 알고리즘의 적용에 대해 논의할 예정입니다. 개입 후 분석 결과 소아 위장병학 서비스에 대한 추천이 감소한 것으로 나타났습니다. 이는 제공자 교육이 개선되었기 때문입니다.

아동의 만성 돌봄에서 제공자에게 권한을 부여하는 것 외에도 Patient Centered Medical Home에서 멀리 떨어져 있을 때 환자와 부모가 만성 질환을 더 잘 관리할 수 있도록 권한을 부여하는 다른 참신한 개입의 여러 예가 있습니다.

구체적으로, 변비, 천식, 아나필락시스, 습진을 포함한 임상 증상 조치 계획은 모두 임상 분야에서 사용되었습니다. 이러한 계획은 병원 입원을 줄이고, 응급실 방문을 줄이고, 부모의 가정 간호에 대한 만족도를 향상시킬 수 있는 능력을 입증한 의학적 요구에 특별히 맞춰져 있습니다. 주목할 점은 Albert Einstein Colle of Medicine의 조사관은 천식 행동 계획 프로그램을 시행하면 병원 입원, 응급실 방문, 의료 자원 비용이 감소한다는 사실을 밝혔습니다.

적절한 약물 요법과 변비 행동 계획의 사용이 문헌 내에서 다양한 과학적 엄격함을 입증했지만, 현재의 임상 진료 지침과 이용 가능한 증거는 어린이의 변비 문제의 근원을 해결하지 못합니다. 수화, 열악한 자세 및 기타 부적응 행동. 직접적인 환자 교육은 이러한 장애물을 해결하고 극복하는 데 도움이 되는 핵심입니다. 가장 최근에 어린이를 위한 임상 설문지는 소아 기능성 위장 장애에 대한 Rome IV 설문지의 발표와 함께 행동 및 자세의 임상적 영향에 중점을 두었습니다.

그러나 이에 앞서 변비에 대한 현재의 임상 진료 지침과 행동 계획은 많은 위장병 전문의가 변비 문제의 근본 원인인 잘못된 자세를 다루는 데 실패했습니다. 치골직장근 각도에 대한 부적절한 직선 자세의 영향과 배변에 해로운 영향을 미칠 수 있습니다. 치골직장근은 하부 결장을 둘러싸는 슬링과 같은 역할을 합니다. 등이 곧고 무릎이 복부보다 아래에 있으면 치골직장근이 수축하여 결장이 꼬이게 되어 배변을 방해합니다. 무릎을 위로 올려 각도를 바꾸면 성인의 변비 감소와 관련이 있는 35도 각도에 도달할 수 있습니다. 치료의 표준으로 배변 자세 교정 장치(DPMD)를 사용하여 자세 교정이 가능해졌습니다. 최소 비용의 비약물적 치료 수단인 DPMD는 어린이가 발을 받치고 원하는 35도 각도를 달성할 수 있는 스툴 역할을 함으로써 어린이 변비 관리에 실질적인 변화를 일으키도록 자세를 취합니다. 이는 치료 표준에 포함된 다른 행동 수정과 함께: 스티커 차트, 예정된 화장실 시간 및 보상 시스템은 추가 조사가 필요한 기능적 변비 관리의 심리적 측면을 포착할 수 있습니다.

요약하면, 연구자들은 개선된 환자/제공자 교육을 결합하고, 변비 행동 계획을 통합하고, 낮은 건강 문해력을 해결하고 결과를 개선하기 위해 서면 임상 행동 계획에 보다 의도적으로 의존하도록 치료 패러다임을 전환하는 프로그램을 만들려고 합니다.

방법 연구자들은 이 품질 개선 프로젝트 동안 임상 및 환자 관련 결과를 측정했습니다.

등록 당시 참가자(또는 학부모 대리인)는 건강 문해력 설문지인 The Newest Vital Sign에 응답했습니다. 이 등록 설문조사에서는 참여자에게 무료로 배변 자세 수정 장치(DPMD) 사용을 제공했습니다. 등록 설문 조사의 나머지 부분에서는 임상, 환자 관련 및 건강 신뢰 결과를 위해 개발된 검증된 도구를 사용하여 기본 측정값을 수집했습니다. 이러한 도구는 아래에서 자세히 설명합니다. 4개월 후 참가자들은 이러한 임상적, 환자 관련 및 건강 신뢰 측정을 반복하는 두 번째 설문 조사에 응답했습니다.

4개월 연구 기간은 우리 기관의 진료 패턴을 기반으로 선택되었으며 북미소아소화기학회 간학 및 영양학(NASPGHAN) 임상 진료 가이드라인에 설명된 더 짧은 치료 기간에 따른 약물 요법 중단 후 발생할 수 있는 변비의 재발을 포착하기 위해 선택되었습니다. . 설문 조사 2는 약물 치료 순응도를 평가하기 위해 일반적이고 실제적이며 임상적으로 관련된 질문을 사용했습니다. 조사관은 Wilson 등의 약물 순응도에 대한 자가 보고 측정에서 채택한 두 가지 질문을 사용했습니다. 순응도를 질적 및 양적으로 평가하기 위해 참가자들에게 "환자가 얼마나 자주 변비약을 정해진 방식대로 복용합니까?"라는 질문을 받았습니다. 5점 리커트 척도(0-전혀 없음, 1-거의 전혀 없음, 2-가끔, 3-자주, 4-거의 항상)를 사용합니다. 다음으로 참가자들은 "환자가 변비약을 몇 개월 동안 복용했습니까?"라는 질문에 응답했습니다. 0에서 4개월까지 연속 평가를 사용합니다. 마지막으로 참가자들에게 매 배변 시 DPMD를 사용하는지 질문했습니다.

구현 효율성의 측정 조사관은 다양한 접근 방식을 통해 USCAP의 효율성을 평가했습니다. 여기에는 임상, 준수, 환자 관련 및 건강 신뢰 결과가 포함됩니다. FC에 대한 ROME IV 기준을 충족하는 4세 이상 배변 훈련 피험자는 USCAP 또는 대조군을 받도록 블록 무작위 배정되었습니다. 모든 퇴원 지침은 4개월 동안 약물 요법을 계속하는 것이었다. 연구자들은 등록 시점과 4개월 시점에 피험자를 측정했습니다. 포함된 지표: ROME IV 소아 진단 설문지를 사용한 임상 결과, PedsQL™ 위장 증상 모듈[PedsGIQL]을 사용한 환자 관련 결과(5점 리커트 척도: 0-전혀 없음, 1-거의 전혀 없음, 2-가끔, 3- 종종, 4-거의 항상). PedsGIQL은 클리닉 방문이 끝난 후 프로젝트 시작 시점과 최초 방문 후 4개월 동안 참가자에게 투여되었습니다. 목표는 HRQoL의 개선을 입증하는 것이었습니다. 총 척도 점수를 계산하여 HRQoL 응답을 계층화했습니다. 총 척도 점수가 높을수록 위장관 증상이 적고(적은) 위장 관련 HRQoL이 더 높은(더 나은) 것으로 나타났습니다. 총 척도 점수는 역점수 항목의 합계를 취한 다음 응답한 항목 수로 나누어 계산했습니다. 마지막으로, 건강 자신감 점수[HCS](4점 리커트 척도: 3-전적으로 동의함, 2-동의함, 1-보통, 0-비동의)를 사용한 자기효능감.

데이터 분석 치료 및 대조군의 치료 성공률(즉, 더 이상 기능적 변비의 정의를 충족하지 못하는 각 그룹의 비율)을 프로젝트 결론에서 비교했습니다. 조사관은 또한 분석을 수행하여 프로젝트 종료 시점에 자신/부모 대리인이 보고한 소아 브리스톨 대변 척도(PBSFS) 3 또는 4를 가진 피험자의 비율과 변실금(FI) 비율의 변화를 확인했습니다. 조사관은 치료 그룹과 통제 그룹 간에 PedsGIQL의 총 척도 점수를 비교하여 프로젝트 중에 중요한 변화가 발생했는지 여부를 확인했습니다. HCS의 변화를 분석하여 USCAP가 대조군에 비해 더 높고 지속적인 건강 자신감과 관련이 있는지 비교했습니다. Kolmogorov-Smirnov 테스트를 사용하여 단변량 분석을 수행하여 데이터의 잠재적 특이치 및 정규성을 조사했습니다. 연속 변수가 정규 분포를 따르는 것으로 확인되면 평균과 표준 편차(SD)를 사용하여 값을 요약했습니다. 데이터가 왜곡되거나 비정규 데이터인 경우 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 요약되었습니다. 그룹 간의 연속 변수를 비교할 때 Student's t-test 또는 Wilcoxon rank sum test를 사용했습니다. 빈도 데이터는 개수 및 백분율로 보고되었습니다. 카이 제곱은 모든 범주 비교에 사용되었습니다. 조건이 N ≤5인 경우 Fisher의 정확 검정이 적용되었습니다. P 값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. SAS 9.4(SAS Institute, Cary, NC)를 모든 분석에 사용했습니다.