Klinische implementatie van een actieplan voor pictografische constipatie voor kinderen met functionele constipatie (USCAP)

Bakgrond

Wereldwijd wordt geschat dat obstipatie 0,7% tot 29,6% van de kinderen treft. Constipatie is goed voor 3% tot 10% van de algemene poliklinische bezoeken van kinderen en tot 25% van de bezoeken aan kindergastro-enterologen. Constipatie wordt vaak geassocieerd met onregelmatige en/of pijnlijke ontlasting, fecale incontinentie en buikpijn. Bovendien kan het leiden tot aanzienlijk leed bij het kind en het gezin, en heeft het een aanzienlijke impact op de kosten van de gezondheidszorg, schoolverzuim en gemiste werkdagen van ouders. Hoewel er ongeveer organische oorzaken van obstipatie zijn, is de diagnose voor de 90% van de constipatieklachten bij kinderen niet toe te schrijven aan een organische etiologie en wordt daarom geclassificeerd als functioneel.

Wanneer een kind aan deze criteria voldoet, kan de diagnose functionele constipatie worden gesteld wanneer, na een passende evaluatie, de symptomen van de patiënt niet volledig kunnen worden verklaard door een andere medische aandoening.

Meerdere onderzoeksonderzoeken hebben de negatieve effecten op de kwaliteit van leven van pediatrische patiënten met functionele constipatie aangetoond, evenals het negatieve effect van deze diagnose op hun ouders en andere verzorgers. Deze verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) van kinderen met obstipatie is niet alleen lager dan die van gezonde controles, maar ook lager dan die van kinderen met andere significante gastro-intestinale aandoeningen zoals inflammatoire darmaandoeningen of gastro-oesofageale refluxziekte.

In 2014 begon het pediatrische gastro-enterologieteam van het Boston Children's Hospital te pleiten voor een nieuw "Shared Care"-model dat een gezamenlijk kwaliteitsverbeteringsplan implementeerde door een speciaal onderwijsprogramma te coördineren voor omliggende eerstelijnszorgmanagers (PCM) met een focus op de diagnose en beheer van functionele constipatie bij kinderen. Na het ontwikkelen van een algoritme voor constipatiebeheer, zou het Boston Children's-team digitaal onderwijs geven met PCM's om de pathofysiologie van constipatie te bespreken, evenals de toepassing van het algoritme voor constipatiebeheer van Boston Children. Analyse na de interventie onthulde verminderde verwijzingen naar de pediatrische gastro-enterologische dienst, wat werd toegeschreven aan een betere opleiding van de zorgverlener.

Naast het versterken van zorgverleners in de chronische zorg voor kinderen, zijn er meerdere voorbeelden van andere nieuwe interventies om patiënten en ouders in staat te stellen chronische aandoeningen beter te beheersen wanneer ze niet in het patiëntgerichte medische huis zijn.

Specifiek zijn actieplannen voor klinische symptomen, waaronder die voor constipatie, astma, anafylaxie en eczeem, allemaal gebruikt in de klinische arena. Deze plannen zijn specifiek afgestemd op de medische behoeften van de kinderen. Ze hebben aangetoond dat ze het aantal ziekenhuisopnames kunnen verminderen, het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp kunnen verminderen en de tevredenheid over de thuiszorg door ouders kunnen verbeteren. Merk op dat onderzoekers van de Albert Einstein Colle of Medicine hebben aangetoond dat de implementatie van een actieplanprogramma voor astma het aantal ziekenhuisopnames vermindert, het aantal bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp vermindert en de kosten van medische hulpmiddelen verlaagt.

Hoewel geschikte farmacotherapie en het gebruik van actieplannen voor constipatie in de literatuur verschillende wetenschappelijke strengheid hebben aangetoond, slagen de huidige klinische praktijkrichtlijnen en het beschikbare bewijs er niet in om de oorzaak van het constipatieprobleem bij kinderen aan te pakken, waaronder leefstijlfactoren zoals vezelarm dieet, onvoldoende hydratatie, slechte houding en ander onaangepast gedrag. Directe patiëntenvoorlichting is essentieel om deze obstakels aan te pakken en te overwinnen. Onlangs heeft een klinische vragenlijst voor kinderen de nadruk gelegd op de klinische impact van gedragingen en houdingen met de publicatie van de Rome IV-vragenlijst voor pediatrische functionele gastro-intestinale stoornissen.

Voordien waren de huidige klinische praktijkrichtlijnen en actieplannen voor constipatie echter niet in staat iets aan te pakken wat veel gastro-enterologen zouden beschouwen als de oorzaak van het constipatieprobleem: een slechte houding. Het effect van een verkeerde rechte houding op de hoek van de puborectalis en het nadelige effect dat dit kan hebben op de ontlasting. De puborectalis-spieren werken als een slinger die de onderste dikke darm omgeeft. Wanneer de rug recht is en de knieën zich onder het niveau van de buik bevinden, trekt de puborectalis-spier samen, waardoor de dikke darm knikt, waardoor de afvoer van ontlasting wordt belemmerd. Wanneer de hoek wordt veranderd door de knieën hoger op te tillen, kan een hoek van 35 graden worden bereikt, wat in verband wordt gebracht met verminderde obstipatie bij volwassenen. Als standaardzorg is houdingsverandering mogelijk gemaakt door het gebruik van een Defecation Posture Modification Device (DPMD). Als een niet-farmacologische therapie met minimale kosten, is de DPMD ontworpen om echte verandering teweeg te brengen in de zorg voor constipatie bij kinderen door te dienen als een kruk voor kinderen om hun voeten op te zetten en de gewenste hoek van 35 graden te bereiken. Dit samen met andere gedragsveranderingen die deel uitmaken van de zorgstandaard: stickerkaarten, geplande toilettijd en beloningssystemen kunnen het psychologische aspect van functioneel constipatiebeheer vastleggen dat aanvullend onderzoek rechtvaardigt.

Samengevat, de onderzoekers proberen een programma te creëren dat een betere voorlichting van de patiënt/zorgverlener combineert met actieplannen voor constipatie, om het zorgparadigma te verschuiven en meer bewust te vertrouwen op schriftelijke klinische actieplannen om lage gezondheidsvaardigheden aan te pakken en de resultaten te verbeteren.

Methoden Tijdens dit kwaliteitsverbeteringsproject hebben onderzoekers klinische en patiëntgerelateerde resultaten gemeten.

Op het moment van inschrijving beantwoordden deelnemers (of een gevolmachtigde ouder) een vragenlijst over gezondheidsvaardigheden: The Newest Vital Sign. Deze inschrijvingsenquête bood deelnemers ook gratis gebruik van een apparaat voor het aanpassen van de ontlastingshouding (DPMD). De rest van de inschrijvingsenquête verzamelde basismetingen met behulp van gevalideerde instrumenten die zijn ontwikkeld voor klinische, patiëntgerelateerde en gezondheidsvertrouwensuitkomsten die in de loop van de tijd een trend zouden vormen om de effectiviteit van USCAP te beoordelen. Hieronder wordt op deze instrumenten nader ingegaan. Vier maanden later reageerden de deelnemers op een tweede enquête waarin deze klinische, patiëntgerelateerde en gezondheidsvertrouwensmetingen werden herhaald.

De studieperiode van 4 maanden werd geselecteerd op basis van ons institutioneel praktijkpatroon en om recidieven van constipatie vast te leggen die kunnen optreden na stopzetting van farmacotherapie na kortere behandelingsduur zoals beschreven in de North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) klinische praktijkrichtlijn . Enquête 2 gebruikte veelvoorkomende, real-world, klinisch relevante vragen om therapietrouw te beoordelen. Onderzoekers gebruikten twee vragen aangepast van de Self-Report Measure for Medication Adherence van Wilson et al. Om de therapietrouw zowel kwalitatief als kwantitatief te beoordelen, werd de deelnemers gevraagd: "Hoe vaak neemt de patiënt zijn/haar constipatiemedicijn in zoals het hoort?" met behulp van de 5-punts Likertschaal (0-nooit, 1-bijna nooit, 2-soms, 3-vaak, 4-bijna altijd). Vervolgens beantwoordden de deelnemers de vraag: "Hoeveel maanden heeft de patiënt zijn medicijnen tegen constipatie ingenomen?" met behulp van een continue beoordeling van 0 tot 4 maanden. Ten slotte werd de deelnemers gevraagd of ze bij elke stoelgang een DPMD gebruikten.

Metingen van implementatie-effectiviteit Onderzoekers evalueerden de effectiviteit van de USCAP via meerdere benaderingen. Deze omvatten klinische, therapietrouw, patiëntgerelateerde en gezondheidsvertrouwen. Zindelijkheidsgetrainde proefpersonen van ≥ 4 jaar die voldeden aan de ROME IV-criteria voor FC werden blokgerandomiseerd om ofwel de USCAP ofwel de controlegroep te krijgen. Alle ontslaginstructies waren om de farmacotherapie gedurende 4 maanden voort te zetten. Onderzoekers maten proefpersonen bij inschrijving en 4 maanden. Metrieken omvatten: klinische uitkomsten met behulp van de ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, patiëntgerelateerde uitkomsten met behulp van de PedsQL™ Gastrointestinal Symptomen Module [PedsGIQL] (een 5-punts Likert-schaal: 0-nooit, 1-bijna nooit, 2-soms, 3- vaak, 4-bijna altijd). De PedsGIQL werd aan de deelnemers toegediend aan het begin van het project na afloop van het bezoek aan de kliniek en 4 maanden na het eerste bezoek. Het doel was om een ​​verbetering van de HRQoL aan te tonen. HRQoL-responsen werden gestratificeerd door Total Scale Scores te berekenen. Hogere Total Scale Scores toonden minder (minder) gastro-intestinale symptomen en dus een hogere (betere) gastro-intestinale-specifieke HRQoL. Totale schaalscores werden berekend door de som van de omgekeerd gescoorde items te nemen en vervolgens te delen door het aantal items waarop werd gereageerd. Tot slot de zelfredzaamheid met behulp van de Health Confidence Score [HCS] (4-punts Likertschaal: 3 helemaal mee eens, 2 mee eens, 1 neutraal, 0 mee oneens).

GEGEVENSANALYSE Behandelingssuccespercentages van de behandelings- en controlegroepen (d.w.z. het deel van elke groep dat niet langer voldeed aan de definitie van functionele constipatie) werden vergeleken bij de afsluiting van het project. Onderzoekers voerden ook een analyse uit om het percentage proefpersonen te bepalen met zelf/ouder-proxy gerapporteerde Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 of 4 bereikt aan het einde van het project en de veranderingen in de mate van fecale incontinentie (FI). Onderzoekers vergeleken de totale schaalscores van de PedsGIQL tussen behandelings- en controlegroepen om te bepalen of er tijdens het project significante veranderingen optraden. Veranderingen in HCS werden geanalyseerd om te vergelijken of de USCAP geassocieerd is met een hoger, aanhoudend gezondheidsvertrouwen in vergelijking met controle. Univariate analyses werden uitgevoerd met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test om mogelijke uitbijters en normaliteit van de gegevens te onderzoeken. Wanneer continue variabelen normaal verdeeld bleken te zijn, werden de waarden samengevat met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties (SD). Wanneer gegevens scheef of niet-normaal bleken te zijn, werden de gegevens samengevat met medianen en interkwartielbereiken (IQR). Bij het vergelijken van continue variabelen tussen groepen werden ofwel een Student's t-test of Wilcoxon rank sum-testen gebruikt. Frequentiegegevens werden gerapporteerd als tellingen en percentages. Chi-kwadraat werd gebruikt voor alle categorische vergelijkingen. Wanneer een voorwaarde N ≤5 had, werd een Fisher's Exact Test toegepast. Een P-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) werd gebruikt voor alle analyses.