Implementazione clinica di un piano d'azione per la costipazione pittografica per i bambini con costipazione funzionale (USCAP)

Bakcground

In tutto il mondo, si stima che la stitichezza colpisca dallo 0,7% al 29,6% dei bambini. La costipazione rappresenta dal 3% al 10% delle visite ambulatoriali pediatriche generali e fino al 25% delle visite ai gastroenterologi pediatrici. La stitichezza è spesso associata a defecazioni poco frequenti e/o dolorose, incontinenza fecale e dolore addominale. Inoltre, può comportare un disagio significativo per il bambino e la famiglia e ha un impatto significativo sui costi dell'assistenza sanitaria, sull'assenteismo scolastico e sui giorni lavorativi persi dei genitori. Sebbene esistano cause organiche di costipazione, - la diagnosi per il 90% dei disturbi di stitichezza pediatrica non è attribuibile a un'eziologia organica ed è quindi classificata come funzionale.

Quando un bambino soddisfa questi criteri, la diagnosi di costipazione funzionale può essere fatta quando, dopo un'appropriata valutazione, i sintomi del paziente non possono essere completamente spiegati da un'altra condizione medica.

Numerose indagini di ricerca hanno dimostrato gli effetti negativi sulla qualità della vita dei pazienti pediatrici con costipazione funzionale, nonché l'effetto negativo di questa diagnosi sui loro genitori e altri caregiver. Questa ridotta qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) esibita dai bambini con stitichezza è inferiore non solo a quella dei controlli sani, ma anche inferiore a quella dei bambini con altre malattie gastrointestinali significative come la malattia infiammatoria intestinale o la malattia da reflusso gastroesofageo.

Nel 2014, il team di gastroenterologia pediatrica del Boston Children's Hospital ha iniziato a sostenere un nuovo modello di "assistenza condivisa" che ha implementato un piano collaborativo di miglioramento della qualità coordinando un programma educativo speciale per i responsabili delle cure primarie circostanti (PCM) con un focus sulla diagnosi e gestione della costipazione funzionale nei bambini. Dopo aver sviluppato un algoritmo di gestione della stitichezza, il team di The Boston Children avrebbe condotto un'educazione digitale con i PCM per discutere la fisiopatologia della stitichezza e l'applicazione dell'algoritmo di gestione della stitichezza dei Boston Children. L'analisi post-intervento ha rivelato una diminuzione dei rinvii al servizio di gastroenterologia pediatrica, che è stata attribuita a una migliore formazione degli operatori.

Oltre a responsabilizzare i fornitori nella cura cronica dei bambini, ci sono numerosi esempi di altri nuovi interventi per consentire a pazienti e genitori di gestire meglio le condizioni croniche, quando sono lontani dalla casa medica centrata sul paziente.

In particolare, i piani d'azione dei sintomi clinici, inclusi quelli per costipazione, asma, anafilassi ed eczema, sono stati tutti utilizzati nell'arena clinica. Questi piani sono adattati specificamente alle esigenze mediche dei genitori e hanno dimostrato la capacità di ridurre i ricoveri ospedalieri, diminuire le visite al pronto soccorso e migliorare la soddisfazione per l'assistenza domiciliare da parte dei genitori. Da notare, i ricercatori dell'Albert Einstein Colle of Medicine hanno dimostrato che l'implementazione di un programma di piano d'azione per l'asma riduce i ricoveri ospedalieri, diminuisce le visite al pronto soccorso e diminuisce il costo delle risorse mediche.

Mentre la farmacoterapia appropriata e l'uso di piani d'azione contro la stitichezza hanno dimostrato un rigore scientifico variabile all'interno della letteratura, le attuali linee guida per la pratica clinica e le prove disponibili non riescono ad affrontare la radice del problema della stitichezza nei bambini, che include fattori dello stile di vita come diete povere di fibre, inadeguate idratazione, cattiva postura e altri comportamenti disadattivi. L'educazione diretta del paziente è la chiave per affrontare e superare questi ostacoli. Più recentemente un questionario clinico per i bambini ha posto l'accento sull'impatto clinico dei comportamenti e della postura con il rilascio del questionario Roma IV per i disturbi gastrointestinali funzionali pediatrici.

Prima di questo, tuttavia, le attuali linee guida di pratica clinica e i piani d'azione per la stitichezza non sono riusciti ad affrontare ciò che molti gastroenterologi considererebbero la radice del problema della stitichezza: una cattiva postura. L'effetto di una postura eretta inappropriata sull'angolo puborettale e l'effetto dannoso che può avere sulla defecazione. I muscoli puborettali agiscono come una fionda che circonda il colon inferiore. Quando la schiena è dritta e le ginocchia sono al di sotto del livello dell'addome, il muscolo puborettale si contrae causando un attorcigliamento del colon, impedendo così l'evacuazione delle feci. Quando l'angolo viene modificato sollevando le ginocchia più in alto, è possibile raggiungere un angolo di 35 gradi che è stato associato a una diminuzione della stitichezza negli adulti. Come standard di cura, la modifica della postura è stata resa possibile attraverso l'uso di un dispositivo per la modifica della postura della defecazione (DPMD). Come mezzo di terapia non farmacologico a costo minimo, il DPMD è concepito per attuare un cambiamento reale nella cura della stitichezza nei bambini fungendo da sgabello su cui i bambini possono appoggiare i piedi e raggiungere l'angolo desiderato di 35 gradi. Questo insieme ad altre modifiche comportamentali incluse nello standard di cura: grafici adesivi, tempo programmato per andare in bagno e sistemi di premi possono catturare l'aspetto psicologico della gestione della costipazione funzionale che merita ulteriori indagini.

In sintesi, i ricercatori cercano di creare un programma che combini una migliore educazione del paziente/fornitore, incorpori piani d'azione per la stitichezza, per spostare il paradigma di cura per fare affidamento più intenzionalmente su piani d'azione clinici scritti per affrontare la scarsa alfabetizzazione sanitaria e migliorare i risultati.

Metodi I ricercatori hanno misurato i risultati clinici e relativi al paziente durante questo progetto di miglioramento della qualità.

Al momento dell'iscrizione, i partecipanti (o un genitore delegato) hanno risposto a un questionario di alfabetizzazione sanitaria: The Newest Vital Sign. Questo sondaggio di iscrizione ha anche offerto ai partecipanti l'uso gratuito di un dispositivo per la modifica della postura della defecazione (DPMD). Il resto del sondaggio sull'arruolamento ha raccolto misurazioni di base utilizzando strumenti convalidati sviluppati per i risultati clinici, relativi al paziente e sulla fiducia nella salute che avrebbero avuto un andamento nel tempo per classificare l'efficacia dell'USCAP. Questi strumenti sono discussi più dettagliatamente di seguito. Quattro mesi dopo, i partecipanti hanno risposto a un secondo sondaggio che ripeteva queste misure di fiducia clinica, correlata al paziente e alla salute.

Il periodo di studio di 4 mesi è stato selezionato in base al nostro modello di pratica istituzionale e per catturare le recidive di costipazione che possono verificarsi dopo l'interruzione della terapia farmacologica a seguito di durate di trattamento più brevi delineate nelle linee guida per la pratica clinica della North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) . Il sondaggio 2 ha utilizzato domande comuni, reali e clinicamente rilevanti per valutare l'aderenza alla terapia farmacologica. I ricercatori hanno utilizzato due domande adattate dalla misura di autovalutazione per l'aderenza ai farmaci di Wilson et al. Al fine di valutare l'aderenza sia qualitativamente che quantitativamente, ai partecipanti è stato chiesto: "Quanto spesso il paziente assume il farmaco per la stitichezza nel modo in cui dovrebbe?" utilizzando la scala Likert a 5 punti (0-Mai, 1-Quasi mai, 2-Qualche volta, 3-Spesso, 4-Quasi sempre). Successivamente, i partecipanti hanno risposto alla domanda: "Per quanti mesi il paziente ha assunto i farmaci per la stitichezza?" utilizzando una valutazione continua da 0 a 4 mesi. Infine, ai partecipanti è stato chiesto se usassero un DPMD con ogni movimento intestinale.

Misurazioni dell'efficacia dell'implementazione Gli investigatori hanno valutato l'efficacia dell'USCAP attraverso molteplici approcci. Questi includono risultati clinici, di aderenza, correlati al paziente e di fiducia nella salute. I soggetti addestrati al bagno, di età ≥4 anni, che soddisfacevano i criteri ROME IV per FC sono stati randomizzati in blocco per ricevere l'USCAP o il controllo. Tutte le istruzioni di dimissione dovevano continuare la farmacoterapia per 4 mesi. I ricercatori hanno misurato i soggetti al momento dell'arruolamento e dopo 4 mesi. Le metriche includevano: esiti clinici utilizzando il questionario diagnostico pediatrico ROME IV, esiti relativi al paziente utilizzando il modulo sui sintomi gastrointestinali PedsQL™ [PedsGIQL] (una scala Likert a 5 punti: 0- Mai, 1- Quasi mai, 2- A volte, 3- Spesso, 4-Quasi sempre). Il PedsGIQL è stato somministrato ai partecipanti all'inizio del progetto dopo la conclusione della visita clinica e 4 mesi dopo la visita iniziale. L'obiettivo era dimostrare un miglioramento della HRQoL. Le risposte HRQoL sono state stratificate calcolando i punteggi totali della scala. I punteggi della scala totale più elevati hanno dimostrato meno (meno) sintomi gastrointestinali e quindi una HRQoL gastrointestinale specifica più alta (migliore). I punteggi totali della scala sono stati calcolati prendendo la somma degli elementi con punteggio inverso e quindi dividendo per il numero di elementi a cui si è risposto. Infine, l'autoefficacia utilizzando l'Health Confidence Score [HCS] (scala Likert a 4 punti: 3 molto d'accordo, 2 d'accordo, 1 neutrale, 0 disaccordo).

ANALISI DEI DATI I tassi di successo del trattamento dei gruppi di trattamento e di controllo (ovvero la proporzione di ciascun gruppo che non soddisfaceva più la definizione di costipazione funzionale) sono stati confrontati alla conclusione del progetto. I ricercatori hanno anche eseguito un'analisi per determinare la percentuale di soggetti con auto/genitore-proxy riportati Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 o 4 raggiunti alla fine del progetto e le variazioni nei tassi di incontinenza fecale (FI). I ricercatori hanno confrontato i punteggi totali della scala del PedsGIQL tra i gruppi di trattamento e di controllo per determinare se si sono verificati cambiamenti significativi durante il progetto. I cambiamenti nell'HCS sono stati analizzati per confrontare se l'USCAP è associato a una fiducia nella salute più elevata e sostenuta rispetto al controllo. Le analisi univariate sono state condotte utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov per indagare i potenziali valori anomali e la normalità dei dati. Quando le variabili continue sono risultate distribuite normalmente, i valori sono stati riassunti utilizzando medie e deviazioni standard (DS). Quando i dati sono risultati distorti o i dati non normali sono stati riassunti con mediane e intervalli interquartili (IQR). Quando si confrontano le variabili continue tra i gruppi, sono stati utilizzati un test t di Student o un test della somma dei ranghi di Wilcoxon. I dati sulla frequenza sono stati riportati come conteggi e percentuali. Il chi-quadrato è stato utilizzato per tutti i confronti categorici. Quando qualsiasi condizione aveva N ≤5, è stato applicato un test esatto di Fisher. Un valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) è stato utilizzato per tutte le analisi.