Kliniskt genomförande av en piktografisk handlingsplan för förstoppning för barn med funktionell förstoppning (USCAP)

Bakcground

I hela världen uppskattas det att förstoppning drabbar 0,7 % till 29,6 % av barnen. Förstoppning står för 3 % till 10 % av allmänna polikliniska pediatriska besök och upp till 25 % av besöken hos pediatriska gastroenterologer. Förstoppning är ofta förknippad med sällsynt och/eller smärtsam avföring, fekal inkontinens och buksmärtor. Dessutom kan det leda till betydande nöd för barnet och familjen och har en betydande inverkan på sjukvårdskostnader, skolfrånvaro och missade arbetsdagar för föräldrar. Även om det finns oroande organiska orsaker till förstoppning, - diagnosen för 90 % av pediatriska förstoppningsbesvär beror inte på en organisk etiologi och klassificeras därför som funktionell.

När ett barn uppfyller dessa kriterier kan diagnosen funktionell förstoppning ställas när patientens symtom inte kan förklaras fullt ut av ett annat medicinskt tillstånd efter att lämplig utvärdering har utförts.

Flera forskningsundersökningar har visat de negativa effekterna på livskvaliteten hos pediatriska patienter med funktionell förstoppning såväl som den negativa effekten av denna diagnos på deras föräldrar och andra vårdgivare. Denna försämrade hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL) som uppvisas av barn med förstoppning är lägre inte bara än hos friska kontroller, utan också lägre än barn med andra betydande gastrointestinala sjukdomar som inflammatorisk tarmsjukdom eller gastroesofageal refluxsjukdom.

År 2014 började det pediatriska gastroenterologiska teamet från Boston Children's Hospital att förespråka en ny "Shared Care"-modell som implementerade en samarbetsplan för kvalitetsförbättring genom att koordinera ett särskilt utbildningsprogram för omgivande primärvårdschefer (PCM) med fokus på diagnosen och hantering av funktionell förstoppning hos barn. Efter att ha utvecklat en algoritm för förstoppningshantering, skulle Boston Children's-teamet genomföra digital utbildning med PCM:er för att diskutera förstoppningspatofysiologi samt tillämpningen av Boston Childrens förstoppningshanteringsalgoritm. Analyser efter intervention avslöjade minskade remisser till den pediatriska gastroenterologitjänsten, vilket tillskrevs förbättrad leverantörsutbildning.

Förutom att ge vårdgivare i den kroniska vården av barn, finns det flera exempel på andra nya insatser för att ge patienter och föräldrar möjlighet att bättre hantera kroniska tillstånd, när de är borta från det patientcentrerade sjukvårdshemmet.

Specifikt har handlingsplaner för kliniska symtom inklusive sådana för förstoppning, astma, anafylaxi och eksem alla använts på den kliniska arenan. Dessa planer är skräddarsydda specifikt för de medicinska behoven hos dem som har visat förmågan att minska antalet sjukhusinläggningar, minska antalet akutmottagningsbesök och förbättra tillfredsställelsen för hemtjänst hos föräldrar. Att notera har utredare vid Albert Einstein Colle of Medicine visat att genomförandet av ett handlingsplan för astma minskar sjukhusinläggningar, minskar akutmottagningsbesök och minskar kostnader för medicinska resurser.

Även om lämplig farmakoterapi och användning av handlingsplaner för förstoppning har visat varierande vetenskaplig rigor inom litteraturen, misslyckas nuvarande riktlinjer för klinisk praxis och tillgängliga bevis för att ta itu med roten till förstoppningsproblemet hos barn - vilket inkluderar livsstilsfaktorer såsom kost med låg fiberhalt, otillräcklig. hydrering, dålig hållning och andra missanpassade beteenden. Direkt patientutbildning är nyckeln till att ta itu med och övervinna dessa hinder. Senast har ett kliniskt frågeformulär för barn lagt tonvikt på den kliniska effekten av beteenden och kroppsställningar i och med lanseringen av Rom IV-enkäten för funktionella gastrointestinala sjukdomar hos barn.

Dessförinnan har emellertid nuvarande kliniska riktlinjer och handlingsplaner för förstoppning misslyckats med att ta itu med vad många gastroenterologer skulle anse som roten till förstoppningsproblemet - dålig hållning. Effekten av olämplig rak hållning på puborectalis-vinkeln och den skadliga effekt det kan ha på avföring. Puborectalismusklerna fungerar som en sele som omger den nedre tjocktarmen. När ryggen är rak och knäna är lägre än buken, drar puborectalis-muskeln ihop sig vilket gör att tjocktarmen kröker, vilket hindrar evakueringen av avföring. När vinkeln ändras genom att lyfta knäna högre kan en vinkel på 35 grader uppnås vilket har associerats med minskad förstoppning hos vuxna. Som en standard för vård har kroppsställningsmodifiering möjliggjorts genom användning av en Defecation Posture Modification Device (DPMD). Som ett minimalt kostnadseffektivt, icke-farmakologiskt terapimedel, är DPMD utformad för att genomföra verklig förändring av vården av förstoppning hos barn genom att fungera som en pall för barn att stödja sina fötter på och uppnå den önskade 35 graders vinkeln. Detta tillsammans med andra beteendeförändringar som ingår i vårdstandarden: klistermärken, schemalagd toaletttid och belöningssystem kan fånga den psykologiska aspekten av funktionell förstoppningshantering som kräver ytterligare utredning.

Sammanfattningsvis försöker utredarna skapa ett program som kombinerar förbättrad patient-/försörjarutbildning, innehåller handlingsplaner för förstoppning, för att ändra vårdparadigmet till att mer avsiktligt förlita sig på skrivna kliniska handlingsplaner för att hantera låg hälsokompetens och förbättra resultaten.

Metoder Utredarna mätte kliniska och patientrelaterade resultat under detta kvalitetsförbättringsprojekt.

Vid tidpunkten för registreringen svarade deltagarna (eller en förälderombud) på ett frågeformulär om hälsokunskap: The Newest Vital Sign. Denna inskrivningsundersökning erbjöd också användning av en defecations posture modification device (DPMD) till deltagarna utan kostnad. Resten av inskrivningsundersökningen samlade baslinjemätningar med hjälp av validerade instrument som utvecklats för kliniska, patientrelaterade och hälsotillförlitliga resultat som skulle trendas över tiden för att gradera USCAP-effektivitet. Dessa instrument diskuteras mer i detalj nedan. Fyra månader senare svarade deltagarna på en andra undersökning som upprepade dessa kliniska, patientrelaterade och hälsoförtroendemått.

Den fyra månader långa studieperioden valdes baserat på vårt institutionella praxismönster och för att fånga upp återfall i förstoppning som kan uppstå efter avbrytande av farmakoterapi efter kortare behandlingsperioder som beskrivs i North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) riktlinjer för klinisk praxis . Undersökning 2 använde vanliga, verkliga, kliniskt relevanta frågor för att bedöma om farmakoterapin följs. Utredarna använde två frågor anpassade från Self-Report Measure for Medication Adherence från Wilson et al. För att bedöma följsamhet både kvalitativt och kvantitativt fick deltagarna frågan: "Hur ofta tar patienten sin förstoppningsmedicin på det sätt han/hon ska?" med hjälp av 5-punkts Likert-skalan (0- Aldrig, 1- Nästan aldrig, 2-Ibland, 3-Ofta, 4-Nästan alltid). Därefter svarade deltagarna på frågan "Hur många månader tog patienten sina förstoppningsmediciner?" med ett kontinuerligt betyg från 0 till 4 månader. Slutligen tillfrågades deltagarna om de använde en DPMD vid varje tarmrörelse.

Mätningar av genomförandeeffektivitet Utredare utvärderade effektiviteten av USCAP genom flera tillvägagångssätt. Dessa inkluderar kliniska resultat, följsamhet, patientrelaterade och hälsoförtroende utfall. Toaletttränade försökspersoner, i åldern ≥4 år, som uppfyllde ROME IV-kriterierna för FC, blockerades randomiserades för att få antingen USCAP eller kontroll. Alla utskrivningsinstruktioner var att fortsätta farmakoterapin i 4 månader. Utredarna mätte försökspersoner vid inskrivning och 4 månader. Mätvärden inkluderade: kliniska resultat med ROME IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, patientrelaterade resultat med PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (en 5-punkts Likert-skala: 0- Aldrig, 1- Nästan Aldrig, 2- Ibland, 3- Ofta, 4-Nästan alltid). PedsGIQL administrerades till deltagarna i början av projektet efter att klinikbesöket avslutats och 4 månader efter det första besöket. Målet var att visa på en förbättring av HRQoL. HRQoL-svar stratifierades genom att beräkna totalskalepoäng. Högre Total Scale Scores visade färre (färre) gastrointestinala symtom och därmed högre (bättre) gastrointestinalspecifik HRQoL. Totala skalpoäng beräknades genom att ta summan av de omvända poängvärdena och sedan dividera med antalet poster som svarats på. Slutligen, self-efficacy med hjälp av Health Confidence Score [HCS] (4-gradig Likert-skala: 3-instämmer, 2-håller med, 1-neutral, 0-håller inte med).

DATAANALYS Behandlingsframgångsfrekvenser för behandlings- och kontrollgrupperna (dvs andelen av varje grupp som inte längre uppfyllde definitionen av funktionell förstoppning) jämfördes vid projektets slut. Utredarna utförde också en analys för att fastställa andelen försökspersoner med rapporterad pediatrisk Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 eller 4 av individer med själv-/förälderproxy som uppnåddes vid slutet av projektet och förändringarna i frekvensen av fekal inkontinens (FI). Utredarna jämförde Total Scale Scores från PedsGIQL mellan behandlings- och kontrollgrupper för att avgöra om betydande förändringar inträffade under projektet. Förändringar i HCS analyserades för att jämföra om USCAP är associerat med högre, ihållande hälsoförtroende jämfört med kontroll. Univariata analyser utfördes med hjälp av Kolmogorov-Smirnov-testet för att undersöka potentiella extremvärden och normaliteten hos data. När kontinuerliga variabler visade sig vara normalfördelade, sammanfattades värden med hjälp av medelvärden och standardavvikelser (SD). När data visade sig vara skeva eller icke-normala sammanfattades data med medianvärden och interkvartilintervall (IQR). Vid jämförelse av kontinuerliga variabler mellan grupper användes antingen ett Students t-test eller Wilcoxon ranksummetester. Frekvensdata rapporterades som antal och procent. Chi-kvadrat användes för alla kategoriska jämförelser. När något tillstånd hade N ≤5, tillämpades ett Fishers Exact-test. Ett P-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) användes för alla analyser.