Klinická implementace akčního plánu piktografické zácpy pro děti s funkční zácpou (USCAP)

Bakcground

Celosvětově se odhaduje, že zácpa postihuje 0,7 % až 29,6 % dětí. Zácpa tvoří 3 až 10 % návštěv všeobecných dětských ambulancí a až 25 % návštěv dětských gastroenterologů. Zácpa je často spojena se vzácnou a/nebo bolestivou defekací, fekální inkontinencí a bolestmi břicha. Kromě toho může mít za následek značné utrpení pro dítě a rodinu a má významný dopad na náklady na zdravotní péči, absenci ve škole a zameškané pracovní dny rodičů. Zatímco existují organické příčiny zácpy, - diagnóza u 90 % dětských obtíží na zácpu nelze přisoudit organické etiologii, a proto je klasifikována jako funkční.

Pokud dítě splňuje tato kritéria, lze diagnózu funkční zácpy stanovit, když po provedení příslušného vyšetření nelze pacientovy symptomy plně vysvětlit jiným zdravotním stavem.

Mnohočetná výzkumná šetření prokázala negativní vlivy na kvalitu života dětských pacientů s funkční zácpou a také negativní vliv této diagnózy na jejich rodiče a další pečovatele. Tato zhoršená kvalita života související se zdravím (HRQoL), kterou vykazují děti se zácpou, je nejen nižší než u zdravých kontrol, ale také nižší než u dětí s jinými významnými gastrointestinálními onemocněními, jako je zánětlivé onemocnění střev nebo gastroezofageální reflux.

V roce 2014 začal dětský gastroenterologický tým z Bostonské dětské nemocnice prosazovat nový model „sdílené péče“, který implementoval plán kolaborativního zlepšování kvality koordinací speciálního vzdělávacího programu pro okolní manažery primární péče (PCM) se zaměřením na diagnostiku a zvládání funkční zácpy u dětí. Po vyvinutí algoritmu pro zvládání zácpy by tým Boston Children's provedl digitální vzdělávání s PCM, aby diskutovali o patofyziologii zácpy a také o aplikaci algoritmu pro zvládání zácpy Boston Children. Postintervenční analýza odhalila nižší počet doporučení na dětskou gastroenterologickou službu, což bylo přičítáno lepšímu vzdělávání poskytovatelů.

Kromě posílení postavení poskytovatelů v chronické péči o děti existuje mnoho příkladů dalších nových intervencí, které umožňují pacientům a rodičům lépe zvládat chronické stavy, když jsou mimo zdravotnický ústav zaměřený na pacienty.

Konkrétně akční plány klinických symptomů, včetně plánů pro zácpu, astma, anafylaxi a ekzém, byly všechny použity v klinické aréně. Tyto plány jsou přizpůsobeny speciálně lékařským potřebám těch, kteří prokázali schopnost snížit počet hospitalizací, snížit počet návštěv na pohotovosti a zlepšit spokojenost rodičů s domácí péčí. Je třeba poznamenat, že výzkumníci z Albert Einstein Colle of Medicine prokázali, že implementace programu akčního plánu pro astma snižuje počet hospitalizací, snižuje počet návštěv na pohotovosti a snižuje náklady na lékařské zdroje.

Zatímco vhodná farmakoterapie a používání akčních plánů zácpy prokázaly v literatuře různou vědeckou přísnost, současné pokyny pro klinickou praxi a dostupné důkazy neřeší kořen problému se zácpou u dětí – mezi které patří faktory životního stylu, jako je strava s nízkým obsahem vlákniny, nedostatečná hydratace, špatné držení těla a další maladaptivní chování. Přímé vzdělávání pacientů je klíčem k řešení a překonání těchto překážek. Nedávno klinický dotazník pro děti kladl důraz na klinický dopad chování a držení těla s vydáním Římského dotazníku IV pro dětské funkční gastrointestinální poruchy.

Předtím však současné pokyny pro klinickou praxi a akční plány pro zácpu neřešily to, co by mnozí gastroenterologové považovali za kořen problému se zácpou – špatné držení těla. Vliv nevhodného rovného držení těla na úhel puborectalis a škodlivý účinek, který může mít na defekaci. Svaly puborectalis fungují jako smyčka obepínající dolní tlusté střevo. Když jsou záda rovná a kolena jsou pod úrovní břicha, puborectalisový sval se stahuje, což způsobuje zalomení tlustého střeva, čímž brání vyprazdňování stolice. Když se úhel změní zvednutím kolen výše, lze dosáhnout úhlu 35 stupňů, což je spojeno se snížením zácpy u dospělých. Jako standard péče byla úprava polohy umožněna pomocí zařízení na úpravu polohy defekace (DPMD). Jako nefarmakologický způsob léčby s minimálními náklady je DPMD navrženo tak, aby uzákonilo skutečnou změnu v péči o zácpu u dětí tím, že dětem slouží jako stolička, aby si podepřely nohy a dosáhly požadovaného úhlu 35 stupňů. To spolu s dalšími úpravami chování zahrnutými ve standardu péče: nálepkové tabulky, plánovaná doba toalety a systémy odměn mohou zachytit psychologický aspekt funkčního zvládání zácpy, který si vyžaduje další vyšetření.

Souhrnně řečeno, vyšetřovatelé se snaží vytvořit program, který kombinuje lepší vzdělávání pacientů/poskytovatelů, zahrnuje akční plány zácpy, aby posunul paradigma péče tak, aby se více záměrně spoléhalo na písemné klinické akční plány, aby se zabývaly nízkou zdravotní gramotností a zlepšily výsledky.

Metody Výzkumníci měřili klinické výsledky a výsledky související s pacientem během tohoto projektu zlepšování kvality.

V době zápisu účastníci (nebo zmocněnec rodičů) odpověděli na dotazník zdravotní gramotnosti: Nejnovější vitální znamení. Tento registrační průzkum také nabídl účastníkům bezplatné použití zařízení na úpravu polohy defekace (DPMD). Zbytek vstupního průzkumu shromáždil základní měření pomocí ověřených nástrojů vyvinutých pro klinické výsledky, výsledky související s pacientem a výsledky zdravotní důvěry, které by v průběhu času vedly ke klasifikaci účinnosti USCAP. Tyto nástroje jsou podrobněji diskutovány níže. O čtyři měsíce později účastníci odpověděli na druhý průzkum, který opakoval tato klinická měření, měření důvěry související s pacienty a zdraví.

Období 4měsíční studie bylo zvoleno na základě našeho vzoru institucionální praxe a k zachycení recidiv zácpy, které se mohou objevit po přerušení farmakoterapie po kratší době léčby, jak je uvedeno v pokynech pro klinickou praxi Severoamerické společnosti pro dětskou gastroenterologickou hepatologii a výživu (NASPGHAN). . Průzkum 2 používal běžné, klinicky relevantní otázky z reálného světa k posouzení adherence k farmakoterapii. Vyšetřovatelé použili dvě otázky upravené z Self-Report Measure for Medication Adherence od Wilson et al. Aby bylo možné zhodnotit adherenci jak kvalitativně, tak kvantitativně, byli účastníci dotázáni: "Jak často pacient užívá svůj lék na zácpu tak, jak by měl?" pomocí 5bodové Likertovy škály (0 – nikdy, 1 – téměř nikdy, 2 – někdy, 3 – často, 4 – téměř vždy). Dále účastníci odpověděli na otázku: "Kolik měsíců pacient užíval léky na zácpu?" pomocí průběžného hodnocení od 0 do 4 měsíců. Nakonec byli účastníci dotázáni, zda používají DPMD při každém pohybu střev.

Měření efektivity implementace Výzkumníci hodnotili efektivitu USCAP prostřednictvím různých přístupů. Patří mezi ně klinické výsledky, výsledky týkající se adherence, výsledky související s pacientem a výsledky důvěry ve zdraví. Subjekty naučené na toaletu ve věku ≥ 4 roky, které splnily kritéria ROME IV pro FC, byly blokově randomizovány tak, aby dostávaly buď USCAP, nebo kontrolu. Všechny pokyny k propuštění byly pokračovat ve farmakoterapii po dobu 4 měsíců. Výzkumníci měřili subjekty při zápisu a 4 měsících. Zahrnuty metriky: klinické výsledky pomocí pediatrického diagnostického dotazníku ROME IV, výsledky související s pacientem pomocí modulu PedsQL™ Gastrointestinal Symptoms Module [PedsGIQL] (5bodová Likertova škála: 0- nikdy, 1- téměř nikdy, 2- někdy, 3- Často, 4 – Téměř vždy). PedsGIQL byl účastníkům podáván na začátku projektu po ukončení návštěvy kliniky a 4 měsíce po úvodní návštěvě. Cílem bylo prokázat zlepšení HRQoL. Odpovědi HRQoL byly stratifikovány výpočtem celkového skóre stupnice. Vyšší celkové skóre prokázalo méně (méně) gastrointestinálních symptomů, a tedy vyšší (lepší) gastrointestinálně specifickou HRQoL. Celkové skóre stupnice bylo vypočítáno tak, že se vzal součet položek s obráceným skóre a pak se vydělil počtem položek, na které se odpovědělo. Konečně sebeúčinnost pomocí skóre zdravotní důvěry [HCS] (4bodová Likertova škála: 3 – zcela souhlasím, 2 – souhlasím, 1 – neutrální, 0 – nesouhlasím).

ANALÝZA DAT Úspěšnost léčby léčebné a kontrolní skupiny (tj. podíl každé skupiny, která již nesplňovala definici funkční zácpy) byla porovnána na závěr projektu. Vyšetřovatelé také provedli analýzu, aby určili podíl subjektů s 3 nebo 4 nahlášenou Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 nebo 4 u pacientů, kteří sami/rodič-proxy dosáhli na konci projektu, a změny v míře fekální inkontinence (FI). Výzkumníci porovnávali celkové skóre z PedsGIQL mezi léčebnými a kontrolními skupinami, aby určili, zda během projektu došlo k významné změně. Změny v HCS byly analyzovány, aby se porovnalo, zda je USCAP spojena s vyšší a trvalou zdravotní jistotou ve srovnání s kontrolou. Jednorozměrné analýzy byly provedeny pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu, aby se prozkoumaly potenciální odlehlé hodnoty a normalita dat. Když bylo zjištěno, že spojité proměnné jsou normálně rozděleny, byly hodnoty shrnuty pomocí průměrů a standardních odchylek (SD). Když bylo zjištěno, že data jsou zkreslená nebo nenormální, byla data shrnuta s mediány a mezikvartilovými rozsahy (IQR). Při porovnávání spojitých proměnných mezi skupinami byl použit buď Studentův t-test nebo Wilcoxonův rank sum test. Údaje o četnosti byly hlášeny jako počty a procenta. Pro všechna kategorická srovnání byla použita chí-kvadrát. Když měl jakýkoli stav N ≤5, byl aplikován Fisherův exaktní test. P-hodnota <0,05 byla považována za statisticky významnou. Pro všechny analýzy byl použit SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).