Implementação Clínica de um Plano de Ação Pictográfico para Constipação em Crianças com Constipação Funcional (USCAP)

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Mundialmente, estima-se que a constipação afete de 0,7% a 29,6% das crianças. A constipação é responsável por 3% a 10% das consultas ambulatoriais pediátricas gerais e até 25% das visitas a gastroenterologistas pediátricos. A constipação geralmente está associada a defecação infrequente e/ou dolorosa, incontinência fecal e dor abdominal. Além disso, pode resultar em sofrimento significativo para a criança e para a família e tem um impacto significativo nos custos com saúde, no absenteísmo escolar e nos dias de trabalho perdidos dos pais. Embora existam causas orgânicas preocupantes de constipação, - o diagnóstico para 90% das queixas de constipação pediátrica não é atribuível a uma etiologia orgânica e, portanto, é classificado como funcional.

Quando uma criança preenche esses critérios, o diagnóstico de constipação funcional pode ser feito quando, após avaliação adequada, os sintomas do paciente não podem ser totalmente explicados por outra condição médica.

Várias investigações de pesquisa demonstraram os efeitos negativos na qualidade de vida de pacientes pediátricos com constipação funcional, bem como o efeito negativo desse diagnóstico em seus pais e outros cuidadores. Essa qualidade de vida relacionada à saúde prejudicada (QVRS) exibida por crianças com constipação é menor não apenas do que os controles saudáveis, mas também menor do que crianças com outras doenças gastrointestinais significativas, como doença inflamatória intestinal ou doença do refluxo gastroesofágico.

Em 2014, a equipe de gastroenterologia pediátrica do Boston Children's Hospital começou a defender um novo modelo de "Cuidados Compartilhados" que implementava um plano colaborativo de melhoria da qualidade coordenando um programa de educação especial para gerentes de cuidados primários (PCM) próximos com foco no diagnóstico e manejo da constipação funcional em crianças. Depois de desenvolver um algoritmo de controle da constipação, a equipe do The Boston Children's conduziria educação digital com PCMs para discutir a fisiopatologia da constipação, bem como a aplicação do algoritmo de gerenciamento da constipação do Boston Children's. A análise pós-intervenção revelou diminuição dos encaminhamentos ao serviço de gastroenterologia pediátrica, o que foi atribuído à melhoria da educação do provedor.

Além de capacitar os provedores no cuidado crônico de crianças, existem vários exemplos de outras novas intervenções para capacitar pacientes e pais a gerenciar melhor as condições crônicas, quando longe do Lar Médico Centrado no Paciente.

Especificamente, planos de ação de sintomas clínicos, incluindo aqueles para constipação, asma, anafilaxia e eczema, têm sido usados ​​na área clínica. Esses planos são adaptados especificamente para as necessidades médicas dos pacientes, demonstraram a capacidade de diminuir as internações hospitalares, diminuir as visitas ao pronto-socorro e melhorar a satisfação dos pais com os cuidados domiciliares. É digno de nota que os investigadores do Albert Einstein Colle of Medicine mostraram que a implementação de um programa de plano de ação para asma diminui as internações hospitalares, diminui as visitas ao departamento de emergência e diminui o custo dos recursos médicos.

Embora a farmacoterapia apropriada e o uso de planos de ação para constipação tenham demonstrado rigor científico variado na literatura, as diretrizes de prática clínica atuais e as evidências disponíveis falham em abordar a raiz do problema de constipação em crianças - que inclui fatores de estilo de vida, como dietas com baixo teor de fibras, dieta inadequada hidratação, má postura e outros comportamentos desadaptativos. A educação direta do paciente é fundamental para ajudar a abordar e superar esses obstáculos. Mais recentemente, um questionário clínico para crianças enfatizou o impacto clínico de comportamentos e posturas com o lançamento do Questionário Rome IV para Distúrbios Gastrointestinais Funcionais Pediátricos.

Antes disso, no entanto, as atuais diretrizes de prática clínica e planos de ação para a constipação falharam em abordar o que muitos gastroenterologistas considerariam a raiz do problema da constipação - má postura. O efeito da postura reta inadequada no ângulo puborretal e o efeito prejudicial que pode ter na defecação. Os músculos puborretais atuam como uma tipoia envolvendo o cólon inferior. Quando as costas estão retas e os joelhos estão abaixo do nível do abdome, o músculo puborretal se contrai, fazendo com que o cólon se dobre, impedindo assim a evacuação das fezes. Quando o ângulo é alterado levantando os joelhos mais alto, um ângulo de 35 graus pode ser alcançado, o que tem sido associado à diminuição da constipação em adultos. Como padrão de cuidado, a modificação da postura foi possível por meio do uso de um Dispositivo de Modificação da Postura de Defecação (DPMD). Como um meio de terapia não farmacológico de custo mínimo, o DPMD é posicionado para promover uma mudança real no cuidado da constipação em crianças, servindo como um banquinho para as crianças apoiarem os pés e atingirem o ângulo de 35 graus desejado. Isso, juntamente com outras modificações comportamentais incluídas no padrão de atendimento: gráficos de adesivos, horário programado para ir ao banheiro e sistemas de recompensas, podem capturar o aspecto psicológico do controle da constipação funcional que merece investigação adicional.

Em resumo, os investigadores procuram criar um programa que combine educação aprimorada do paciente/profissional, incorpore planos de ação para constipação, para mudar o paradigma de atendimento para confiar mais intencionalmente em planos de ação clínicos escritos para abordar a baixa alfabetização em saúde e melhorar os resultados.

Métodos Os investigadores mediram os resultados clínicos e relacionados ao paciente durante este projeto de melhoria da qualidade.

No momento da inscrição, os participantes (ou um representante dos pais) responderam a um questionário de alfabetização em saúde: The Newest Vital Sign. Esta pesquisa de inscrição também ofereceu o uso de um dispositivo de modificação da postura de defecação (DPMD) aos participantes sem nenhum custo. O restante da pesquisa de inscrição coletou medições de linha de base usando instrumentos validados desenvolvidos para resultados clínicos, relacionados ao paciente e de confiança na saúde, que teriam tendências ao longo do tempo para classificar a eficácia do USCAP. Esses instrumentos são discutidos com mais detalhes a seguir. Quatro meses depois, os participantes responderam a uma segunda pesquisa que repetia essas medidas clínicas, relacionadas ao paciente e de confiança na saúde.

O período de estudo de 4 meses foi selecionado com base em nosso padrão de prática institucional e para capturar recorrências na constipação que podem ocorrer após a descontinuação da farmacoterapia após durações de tratamento mais curtas descritas na diretriz de prática clínica da Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN). . A pesquisa 2 usou perguntas comuns, do mundo real e clinicamente relevantes para avaliar a adesão à farmacoterapia. Os investigadores usaram duas perguntas adaptadas do Self-Report Measure for Medication Adherence de Wilson et al. Para avaliar a adesão qualitativa e quantitativamente, perguntou-se aos participantes: "Com que frequência o paciente toma o remédio para constipação da maneira que deveria?" usando a escala Likert de 5 pontos (0- Nunca, 1- Quase nunca, 2- Às vezes, 3- Frequentemente, 4- Quase sempre). Em seguida, os participantes responderam à pergunta: "Por quantos meses o paciente tomou seus remédios para constipação?" usando uma classificação contínua de 0 a 4 meses. Finalmente, os participantes foram questionados se eles usaram um DPMD com cada evacuação.

Medições da eficácia da implementação Os investigadores avaliaram a eficácia do USCAP por meio de várias abordagens. Estes incluem resultados clínicos, de adesão, relacionados ao paciente e de confiança na saúde. Indivíduos treinados no toalete, com idade ≥4 anos, que atenderam aos critérios ROME IV para CF foram randomizados em bloco para receber USCAP ou controle. Todas as instruções de alta foram para continuar a farmacoterapia por 4 meses. Os investigadores mediram os indivíduos na inscrição e 4 meses. As métricas incluíram: resultados clínicos usando o Questionário de Diagnóstico Pediátrico ROME IV, resultados relacionados ao paciente usando o Módulo de Sintomas Gastrointestinais PedsQL™ [PedsGIQL] (uma escala Likert de 5 pontos: 0- Nunca, 1- Quase nunca, 2- Às vezes, 3- Muitas vezes, 4-Quase sempre). O PedsGIQL foi administrado aos participantes no início do projeto após a conclusão da visita clínica e 4 meses após a visita inicial. O objetivo era demonstrar uma melhora na QVRS. As respostas de QVRS foram estratificadas por meio do cálculo dos escores totais da escala. Pontuações totais de escala mais altas demonstraram menos (menos) sintomas gastrointestinais e, portanto, maior (melhor) QVRS específica gastrointestinal. As pontuações totais da escala foram calculadas tomando a soma dos itens com pontuação reversa e, em seguida, dividindo pelo número de itens respondidos. Finalmente, a autoeficácia usando o Health Confidence Score [HCS] (escala Likert de 4 pontos: 3-concordo totalmente, 2-concordo, 1-neutro, 0-discordo).

ANÁLISE DE DADOS As taxas de sucesso do tratamento dos grupos de tratamento e controle (ou seja, a proporção de cada grupo que não atende mais à definição de constipação funcional) foram comparadas na conclusão do projeto. Os investigadores também realizaram uma análise para determinar a proporção de indivíduos com auto/representação dos pais relatados na escala pediátrica Bristol Stool Form Scale (PBSFS) 3 ou 4 alcançada no final do projeto e as mudanças nas taxas de incontinência fecal (IF). Os investigadores compararam as pontuações da escala total do PedsGIQL entre os grupos de tratamento e controle para determinar se ocorreram mudanças significativas durante o projeto. As alterações no HCS foram analisadas para comparar se o USCAP está associado a uma confiança mais alta e sustentada na saúde em comparação com o controle. Análises univariadas foram realizadas usando o teste de Kolmogorov-Smirnov para investigar possíveis outliers e normalidade dos dados. Quando as variáveis ​​contínuas apresentaram distribuição normal, os valores foram resumidos usando médias e desvios padrão (DP). Quando os dados eram distorcidos ou não normais, os dados eram resumidos com medianas e intervalos interquartis (IQR). Ao comparar variáveis ​​contínuas entre grupos, foram usados ​​os testes t de Student ou Wilcoxon rank sum. Os dados de frequência foram relatados como contagens e porcentagens. Qui-quadrado foi usado para todas as comparações categóricas. Quando alguma condição apresentava N ≤5, aplicava-se o Teste Exato de Fisher. Um valor de P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) foi usado para todas as análises.