Kliniczne wdrożenie planu działania w przypadku zaparć piktograficznych u dzieci z zaparciami czynnościowymi (USCAP)

Bakcground

Szacuje się, że na całym świecie zaparcia dotykają od 0,7% do 29,6% dzieci. Zaparcia są przyczyną od 3% do 10% ogólnych wizyt ambulatoryjnych u dzieci i do 25% wizyt u gastroenterologów dziecięcych. Zaparciom często towarzyszy rzadkie i/lub bolesne wypróżnianie, nietrzymanie stolca i ból brzucha. Co więcej, może powodować znaczny stres dla dziecka i rodziny oraz ma znaczący wpływ na koszty opieki zdrowotnej, absencję szkolną i stracone dni pracy rodziców. Chociaż istnieją organiczne przyczyny zaparć, - rozpoznanie 90% dziecięcych dolegliwości związanych z zaparciami nie jest związane z etiologią organiczną i dlatego jest klasyfikowane jako czynnościowe.

Gdy dziecko spełnia te kryteria, rozpoznanie czynnościowego zaparcia można postawić, gdy po przeprowadzeniu odpowiedniej oceny objawów pacjenta nie można w pełni wytłumaczyć innym stanem chorobowym.

Liczne badania naukowe wykazały negatywny wpływ na jakość życia pacjentów pediatrycznych z czynnościowymi zaparciami, a także negatywny wpływ tej diagnozy na ich rodziców i innych opiekunów. Ta upośledzona jakość życia związana ze zdrowiem (HRQoL) wykazywana przez dzieci z zaparciami jest niższa nie tylko niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej, ale także niższa niż u dzieci z innymi istotnymi chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak nieswoiste zapalenie jelit lub choroba refluksowa przełyku.

W 2014 roku zespół gastroenterologii dziecięcej z Boston Children's Hospital zaczął opowiadać się za nowym modelem „Shared Care”, w ramach którego wdrożono wspólny plan poprawy jakości poprzez koordynację specjalnego programu edukacyjnego dla okolicznych kierowników podstawowej opieki zdrowotnej (PCM) z naciskiem na diagnostyka i leczenia zaparć czynnościowych u dzieci. Po opracowaniu algorytmu zarządzania zaparciami zespół The Boston Children's przeprowadziłby edukację cyfrową z PCM, aby omówić patofizjologię zaparć, a także zastosowanie algorytmu zarządzania zaparciami Boston Children's. Analiza post-interwencyjna wykazała zmniejszoną liczbę skierowań do gastroenterologii dziecięcej, co przypisano poprawie edukacji usługodawców.

Oprócz wzmocnienia pozycji świadczeniodawców w zakresie przewlekłej opieki nad dziećmi, istnieje wiele przykładów innych nowatorskich interwencji, które umożliwiają pacjentom i rodzicom lepsze radzenie sobie z chorobami przewlekłymi z dala od Domu Medycznego Centrum Pacjenta.

W szczególności na arenie klinicznej stosowano plany działania w zakresie objawów klinicznych, w tym plany leczenia zaparć, astmy, anafilaksji i egzemy. Plany te są specjalnie dostosowane do potrzeb medycznych i wykazały zdolność do zmniejszenia liczby przyjęć do szpitali, wizyt na oddziałach ratunkowych i poprawy zadowolenia rodziców z opieki domowej. Warto zauważyć, że badacze z Albert Einstein Colle of Medicine wykazali, że wdrożenie programu planu działania na astmę zmniejsza liczbę przyjęć do szpitala, zmniejsza liczbę wizyt na oddziałach ratunkowych i zmniejsza koszty zasobów medycznych.

Podczas gdy odpowiednia farmakoterapia i stosowanie planów leczenia zaparć wykazywały różny rygor naukowy w literaturze, obecne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej i dostępne dowody nie odnoszą się do źródła problemu zaparć u dzieci, do którego należą czynniki związane ze stylem życia, takie jak dieta uboga w błonnik, nieodpowiednie nawodnienie, zła postawa i inne nieprzystosowawcze zachowania. Bezpośrednia edukacja pacjentów jest kluczem do pokonania tych przeszkód. Ostatnio w kwestionariuszu klinicznym dla dzieci położono nacisk na kliniczny wpływ zachowań i postaw, wydając Kwestionariusz Rzymski IV dotyczący czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych u dzieci.

Wcześniej jednak obecne wytyczne dotyczące praktyki klinicznej i plany działania dotyczące zaparć nie odnosiły się do tego, co wielu gastroenterologów uważałoby za przyczynę problemu z zaparciami – niewłaściwą postawę ciała. Wpływ niewłaściwej postawy wyprostowanej na kąt łonowo-odbytniczy i szkodliwy wpływ, jaki może mieć na wypróżnianie. Mięśnie łonowo-odbytnicze działają jak proca otaczająca dolną okrężnicę. Kiedy plecy są proste, a kolana znajdują się poniżej poziomu brzucha, mięsień łonowo-odbytniczy kurczy się, powodując załamanie okrężnicy, co utrudnia wypróżnianie stolca. Zmieniając kąt, podnosząc kolana wyżej, można uzyskać kąt 35 stopni, co wiąże się ze zmniejszeniem zaparć u dorosłych. Jako standard opieki, modyfikacja postawy stała się możliwa dzięki zastosowaniu urządzenia do modyfikacji postawy defekacji (DPMD). Jako niefarmakologiczny środek terapeutyczny o minimalnym koszcie, DPMD jest przygotowany do wprowadzenia rzeczywistych zmian w opiece nad zaparciami u dzieci, służąc jako stołek, na którym dzieci mogą oprzeć stopy i osiągnąć pożądany kąt 35 stopni. To wraz z innymi modyfikacjami behawioralnymi zawartymi w standardzie opieki: wykresy naklejek, planowa toaleta i systemy nagród mogą uchwycić psychologiczny aspekt czynnościowego zarządzania zaparciami, który uzasadnia dodatkowe badania.

Podsumowując, badacze dążą do stworzenia programu, który łączy w sobie lepszą edukację pacjentów/świadczeniodawców, zawiera plany działania w przypadku zaparć, zmianę paradygmatu opieki, tak aby bardziej celowo polegać na pisemnych planach działań klinicznych w celu rozwiązania problemu niskiego poziomu świadomości zdrowotnej i poprawy wyników.

Metody Badacze mierzyli wyniki kliniczne i związane z pacjentami podczas tego projektu poprawy jakości.

W momencie rejestracji uczestnicy (lub pełnomocnik rodzica) odpowiedzieli na kwestionariusz dotyczący wiedzy o zdrowiu: Najnowszy znak witalny. Ta ankieta rekrutacyjna oferowała również uczestnikom bezpłatne korzystanie z urządzenia do modyfikacji postawy defekacji (DPMD). W pozostałej części ankiety rejestracyjnej zebrano pomiary wyjściowe przy użyciu zatwierdzonych narzędzi opracowanych dla wyników klinicznych, związanych z pacjentem i pewności zdrowia, które byłyby trendowane w czasie w celu oceny skuteczności USCAP. Instrumenty te omówiono bardziej szczegółowo poniżej. Cztery miesiące później uczestnicy odpowiedzieli na drugą ankietę, w której powtórzono te kliniczne, związane z pacjentami i mierzące zaufanie do zdrowia.

4-miesięczny okres badania wybrano na podstawie wzorca naszej praktyki instytucjonalnej oraz w celu uchwycenia nawrotów zaparć, które mogą wystąpić po przerwaniu farmakoterapii po krótszym czasie trwania leczenia, zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) . Ankieta 2 wykorzystywała typowe, rzeczywiste, istotne klinicznie pytania do oceny przestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii. Badacze wykorzystali dwa pytania zaadaptowane z Self-Report Measure for Medication Adherence autorstwa Wilsona i in. Aby ocenić przestrzeganie zaleceń zarówno jakościowo, jak i ilościowo, zapytano uczestników: „Jak często pacjent przyjmuje lek na zaparcia w sposób, w jaki powinien”. za pomocą 5-stopniowej skali Likerta (0-Nigdy, 1-Prawie nigdy, 2-Czasami, 3-Często, 4-Prawie zawsze). Następnie uczestnicy odpowiedzieli na pytanie: „Przez ile miesięcy pacjent przyjmował leki na zaparcia?” przy użyciu oceny ciągłej od 0 do 4 miesięcy. Na koniec uczestnicy zostali zapytani, czy używali DPMD przy każdym wypróżnieniu.

Pomiary skuteczności wdrożenia Badacze ocenili skuteczność USCAP za pomocą wielu podejść. Obejmują one wyniki kliniczne, przestrzeganie zaleceń, związane z pacjentem i pewność zdrowia. Osoby przeszkolone w korzystaniu z toalety, w wieku ≥4 lat, które spełniły kryteria ROME IV dla FC, zostały losowo przydzielone blokowo do grupy USCAP lub grupy kontrolnej. Wszystkie zalecenia wypisu dotyczyły kontynuacji farmakoterapii przez 4 miesiące. Badacze dokonywali pomiarów pacjentów przy rejestracji i 4 miesiącach. Metryki obejmowały: wyniki kliniczne przy użyciu kwestionariusza diagnostycznego dla dzieci ROME IV, wyniki związane z pacjentem przy użyciu modułu objawów żołądkowo-jelitowych PedsQL™ [PedsGIQL] (5-punktowa skala Likerta: 0- nigdy, 1- prawie nigdy, 2- czasami, 3- często, 4-prawie zawsze). PedsGIQL podano uczestnikom na początku projektu po zakończeniu wizyty w klinice i 4 miesiące po pierwszej wizycie. Celem było wykazanie poprawy HRQoL. Odpowiedzi HRQoL zostały podzielone na straty poprzez obliczenie Total Scale Scores. Wyższe wyniki w skali całkowitej wykazały mniej (mniej) objawów żołądkowo-jelitowych, a tym samym wyższą (lepszą) specyficzną dla przewodu pokarmowego HRQoL. Całkowite wyniki w skali obliczono, biorąc sumę pozycji z odwróconą oceną, a następnie dzieląc przez liczbę pozycji, na które udzielono odpowiedzi. Wreszcie, poczucie własnej skuteczności za pomocą Skali Pewności Zdrowia [HCS] (4-punktowa skala Likerta: 3-zdecydowanie się zgadzam, 2-zgadzam się, 1-neutralny, 0-nie zgadzam się).

ANALIZA DANYCH Na zakończenie projektu porównano wskaźniki powodzenia leczenia grupy leczonej i kontrolnej (tj. odsetek każdej grupy, która nie spełniała już definicji zaparcia czynnościowego). Badacze przeprowadzili również analizę w celu określenia odsetka pacjentów, u których samodzielnie/rodziciel-pełnomocnik zgłosił 3 lub 4 w Pediatric Bristol Stool Form Scale (PBSFS) osiągniętych na zakończenie projektu oraz zmiany we wskaźnikach nietrzymania stolca (FI). Badacze porównali całkowite wyniki skali z PedsGIQL między grupami leczonymi i kontrolnymi, aby określić, czy podczas projektu nastąpiła znacząca zmiana. Przeanalizowano zmiany w HCS, aby porównać, czy USCAP wiąże się z wyższą, trwałą pewnością zdrowia w porównaniu z grupą kontrolną. Analizy jednoczynnikowe przeprowadzono przy użyciu testu Kołmogorowa-Smirnowa w celu zbadania potencjalnych wartości odstających i normalności danych. Gdy stwierdzono, że zmienne ciągłe mają rozkład normalny, wartości podsumowano za pomocą średnich i odchyleń standardowych (SD). Gdy stwierdzono, że dane są przekrzywione lub nienormalne, dane podsumowano za pomocą median i przedziałów międzykwartylowych (IQR). Podczas porównywania zmiennych ciągłych między grupami zastosowano test t-Studenta lub test sumy rang Wilcoxona. Dane dotyczące częstości podano w postaci zliczeń i procentów. Do wszystkich porównań kategorycznych zastosowano chi-kwadrat. Gdy jakikolwiek warunek miał N ≤5, zastosowano dokładny test Fishera. Wartość P <0,05 uznano za istotną statystycznie. Do wszystkich analiz zastosowano SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).