Postural svai og mottrykksmanøvrer for pediatrisk synkope

Formål: Hovedformålet med denne undersøkelsen er å avgjøre om diskrete mottrykksmanøvrer (CPM; overdreven svai, rytmisk sammensnøring av glutealmuskelen) påviselig kan forbedre tilbakeføringen av blod til hjertet og blodtrykket hos pediatriske pasienter med tilbakevendende ukomplisert synkope (besvimelse) , og for å vurdere om disse diskrete CPM er mer effektive enn de som vanligvis anbefales i klinikken (kryssing av ben, huking).

Protokoll: Frivillige (n=35) vil bli bedt om å delta på en testøkt. Testingen vil ta omtrent 1,5 time. Tester vil vanligvis bli utført om morgenen. På testdagen vil frivillige bli bedt om å spise kun en lett frokost uten koffein, og bør unngå anstrengende trening i minst 12 timer før testing. Kvinnelige deltakere som har nådd menarche vil bli bedt om å notere datoen for deres siste menstruasjon (vi foretrekker å planlegge testing på en dag da de ikke har, eller forventer, menstruasjon fordi dette kan påvirke ortostatisk toleranse).

Før testing vil frivillige bli spurt om en kort narrativ sykehistorie, inkludert spørsmål angående deres synkopaldiagnose, og om de har noen kjent kardiovaskulær eller nevrologisk sykdom, tar noen medisiner og spørsmål om generelle kardiovaskulære risikofaktorer som røyking og alkohol forbruk. Deltakerne vil også bli bedt om å fylle ut et kort spørreskjema om sine besvimelsesanfall. Alle deltakere vil bli bedt om å selvidentifisere sitt stadium i pubertetsutviklingen ("Tanner"-stadiet) basert på tegnede bilder av biologiske mannlige og kvinnelige kropper på hvert stadium. Hvis deltakerne ikke identifiserer seg med disse bildene, har problemer med å svare på spørsmålet, eller ikke ønsker å svare av en eller annen grunn, trenger de ikke å gjøre det (og er ikke pålagt å oppgi denne grunnen). Deltakerne vil deretter fullføre PEDS-QL (Pediatric Quality of Life Inventory) og PAQ (Physical Activity Questionnaire). Mål på høyde, vekt og muskelmasse vil bli tatt ved hjelp av et høydediagram og impedansbasert vekt. Antropometriske målinger av kroppssammensetning (hudfoldtykkelse: bicep, tricep, lår, medial legg; omkrets: midt på overarmen, midt på låret, midt på leggen) vil også bli utført. En kopi av promptearket som ble brukt av etterforskerne for å gjøre det lettere å ta sykehistorien er inkludert i innleveringen. Dette skjemaet skisserer sykehistoriedataene samlet i generelle termer og brukes til å veilede en narrativ historie. Deltakerne vil bli bedt om å tømme blæren i det nærliggende vaskerommet, og beholde en prøve av urinen for testing for natriumnivåer (en markør for saltinntak og hydrering). Når urinen er testet, vil den bli kastet. Ingen biologiske prøver vil bli beholdt. En kort instruksjon om de forskjellige testene av nervesystemets funksjon ("Valsalva-manøver") og bevegelsesmønstre (se nedenfor) vil forekomme.

Deltakerne vil deretter bli bedt om å legge seg på en standard undersøkelsesseng på sykehus. Etterforskerne vil deretter legge ved følgende CSA-godkjente kardiovaskulær monitorering (alle monitorer er ikke-invasive og smertefrie):

1. Et standard 3-avlednings elektrokardiogram (EKG) vil bli registrert for å vurdere hjertefrekvens og rytme.
2. Slag-til-slag blodtrykk vil bli bestemt ved hjelp av Finometer-blodtrykksovervåkingsenheten. Denne består av en liten borrelåsmansjett plassert rundt langfingeren som pulserer forsiktig mot de digitale arteriene og registrerer og viser blodtrykket med hvert hjerteslag.
3. Ende tidevannsgasser vil bli tatt prøver ved hjelp av en nesekanyle. Dette er for å gjøre oss i stand til å evaluere enhver påvirkning av mulig hyperventilering og tilhørende reduksjoner i karbondioksid på hjernens blodstrøm.
4. Cerebral blodstrøm vil bli bestemt i den midtre cerebrale arterie ved hjelp av Doppler-ultralyd. En ultralydsonde vil plasseres på huden over tinningen og holdes på plass med et pannebånd. Deltakerne kan bevege hodet fritt når de har på seg ultralydsonden.
5. Brachial blodstrøm vil bli bestemt ved hjelp av en ultralydsonde plassert over armpulsåren i overarmen. Sonden vil bli plassert på deltakerens arm ved hjelp av en justerbar holder. Den vil kun være på plass under den første liggende perioden, og Valsalva-manøveren.

Når monitorene er på plass, vil deltakerne bli bedt om å utføre to Valsalva-manøvrer, som er en test av parasympatisk og sympatisk kontroll av sirkulasjonssystemet og hjertebarorefleksfunksjon. Under denne testen vil deltakerne blåse ut mot et lukket rør for å produsere en Valsalva-stamme (utført som om de blåste opp en ballong som ikke ville blåses opp, og genererer et trykk på 40 mmHg) og opprettholde dette i 20 sekunder. Røret vil være koblet til et manometer (gir en trykkavlesning) slik at deltakeren kan regulere sitt ekspirasjonstrykk. Deltakeren vil utføre en Valsalva-manøver mens han ligger på ryggen, og en andre mens han sitter oppreist. Svarene vil bli overvåket fortløpende ved bruk av utstyret nevnt ovenfor.

Deretter vil deltakerne fullføre en 5-minutters liggende hvileperiode, hvoretter de vil bli bedt om å reise seg fra liggende til stående stilling og stå på kraftplattformen mens vi registrerer deres kardiovaskulære og cerebrovaskulære responser i 5 minutter. Frivillige vil stå uten sko, og vil bli bedt om å ikke bevege føttene under hver stående prøveperiode. Etter dette vil frivillige utføre ytterligere fire anfall av en 5-minutters ryggeperiode, etterfulgt av en 5-minutters ståperiode på styrkeplattformen. Under hver av disse forsøkene vil de utføre en av følgende bevegelser:

1. Overdreven anterior-posterior svai: vugging av kroppen i en bevegelse forover og bakover, så langt det er komfortabelt mulig uten å heve hælene eller tærne fra kraftplattformen
2. Gluteal clenching: rytmisk spenning av lår og rumpe
3. Huking: senking av kroppen til gulvet i sammenkrøpet stilling
4. Beinkryssing med muskelspenning: stå med bena i kors de første 4 minuttene av forsøket, og knytte bena i krysset stilling i siste minutt.

Disse stående forsøkene vil bli gjennomført i en randomisert rekkefølge. Etter at de er fullført, vil testingen bli avsluttet. Overvåkingsutstyret vil bli fjernet og eventuelle rester fra ultralydgelen vil bli tørket bort av deltakeren.

Testingen vil stoppe hvis den frivillige opplever symptomer på presynkope, redusert blodtrykk (<80 mmHg systolisk trykk i mer enn 5 påfølgende hjerteslag), senking av hjertefrekvensen (nyoppstått bradykardi under 50 bpm), eller på deltakerens forespørsel. I et slikt tilfelle vil deltakeren bli bedt om å legge seg flat inntil eventuelle symptomer eller tegn på presynkope forsvinner. Hvis deltakerne oppfyller kriteriene for å slutte å teste under en av de stående fasene, men ennå ikke har fullført alle stående fasene, kan de bestemme om de vil prøve neste stående fase, eller slutte å teste alle sammen.