Oscilação Postural e Manobras de Contrapressão para Síncope Pediátrica

Objetivo: O objetivo principal desta investigação é determinar se manobras discretas de contrapressão (CPM; oscilação exagerada, aperto rítmico do músculo glúteo) podem melhorar comprovadamente o retorno do sangue ao coração e a pressão arterial em pacientes pediátricos com síncope recorrente não complicada (desmaio). , e avaliar se esses CPM discretos são mais eficazes do que os comumente recomendados na clínica (cruzar as pernas, agachar).

Protocolo: Voluntários (n=35) serão convidados a participar de uma sessão de teste. O teste levará aproximadamente 1,5 horas. Os testes geralmente serão realizados no período da manhã. No dia do teste, será solicitado aos voluntários que tomem apenas um café da manhã leve, evitando cafeína, e devem evitar exercícios extenuantes por pelo menos 12 horas antes do teste. As participantes do sexo feminino que atingiram a menarca serão solicitadas a anotar a data da última menstruação (preferimos agendar o teste em um dia em que elas não tenham ou não esperem menstruar, pois isso pode influenciar a tolerância ortostática).

Antes do teste, os voluntários receberão uma breve história médica narrativa, incluindo perguntas sobre o diagnóstico de síncope e se eles têm alguma doença cardiovascular ou neurológica conhecida, se estão tomando algum medicamento e perguntas sobre fatores gerais de risco cardiovascular, como tabagismo e álcool consumo. Os participantes também serão solicitados a preencher um breve questionário sobre seus desmaios. Todos os participantes serão solicitados a identificar seu estágio no desenvolvimento puberal (estágio de "Tanner") com base em imagens desenhadas de corpos biologicamente masculinos e femininos em cada estágio. Se os participantes não se identificarem com essas imagens, tiverem dificuldade em responder à pergunta ou não quiserem responder por qualquer motivo, não precisam fazê-lo (e não são obrigados a fornecer esse motivo). Os participantes irão então preencher o PEDS-QL (Pediatric Quality of Life Inventory) e o PAQ (Physical Activity Questionnaire). As medidas de altura, peso e massa muscular serão feitas usando um gráfico de altura e balança baseada em impedância. Também serão realizadas medidas antropométricas de composição corporal (dobras cutâneas: bíceps, tríceps, coxa, panturrilha medial; circunferência: meio-braço, meio-coxa, meio-panturrilha). Uma cópia da folha de solicitação usada pelos investigadores para facilitar a obtenção do histórico médico está incluída no envio. Este formulário descreve os dados do histórico médico coletados em termos gerais e é usado para orientar uma história narrativa. Os participantes serão solicitados a esvaziar a bexiga no banheiro próximo e reter uma amostra de urina para testar os níveis de sódio (um marcador de ingestão de sal e hidratação). Assim que a urina for testada, ela será descartada. Nenhuma amostra biológica será retida. Uma breve instrução sobre os diferentes testes de função do sistema nervoso ("manobra de Valsalva") e padrões de movimento (veja abaixo) ocorrerá.

Os participantes serão então solicitados a se deitarem em uma cama de exame de estilo hospitalar padrão. Os investigadores anexarão o seguinte monitoramento cardiovascular aprovado pela CSA (todos os monitores são não invasivos e indolores):

1. Um eletrocardiograma padrão de 3 derivações (ECG) será registrado para avaliar a frequência e o ritmo cardíacos.
2. A pressão arterial batimento a batimento será determinada usando o dispositivo de monitoramento de pressão arterial Finometer. Isso consiste em um pequeno manguito de velcro colocado ao redor do dedo médio que pulsa suavemente contra as artérias digitais e registra e exibe a pressão sanguínea a cada batimento cardíaco.
3. Os gases expirados finais serão amostrados usando uma cânula nasal. Isso nos permite avaliar qualquer influência de possível hiperventilação e as diminuições associadas de dióxido de carbono no fluxo sanguíneo cerebral.
4. O fluxo sanguíneo cerebral será determinado na artéria cerebral média por ultrassom Doppler. Uma sonda de ultrassom será posicionada na pele sobre a têmpora e mantida no lugar com uma faixa na cabeça. Os participantes podem mover a cabeça livremente ao usar a sonda de ultrassom.
5. O fluxo sanguíneo braquial será determinado usando uma sonda de ultrassom posicionada sobre a artéria braquial na parte superior do braço. A sonda será posicionada no braço do participante por meio de um suporte ajustável. Ele só será colocado durante o período supino inicial e a manobra de Valsalva.

Uma vez que os monitores estejam no lugar, os participantes serão solicitados a realizar duas manobras de Valsalva, que é um teste de controle parassimpático e simpático do sistema circulatório e da função barorreflexa cardíaca. Durante este teste, os participantes irão soprar contra um tubo fechado para produzir uma distensão de Valsalva (realizada como se estivessem enchendo um balão que não infla, gerando uma pressão de 40mmHg) e a sustentarão por 20 segundos. O tubo será conectado a um manômetro (fornece uma leitura de pressão) para que o participante possa regular sua pressão expiratória. O participante realizará uma manobra de Valsalva enquanto estiver deitado em decúbito dorsal e uma segunda enquanto estiver sentado ereto. As respostas serão monitoradas continuamente usando o equipamento mencionado acima.

Em seguida, os participantes completarão um período de descanso supino de 5 minutos, após o qual serão solicitados a subir da posição supina para a posição em pé e ficar de pé na plataforma de força enquanto registramos suas respostas cardiovasculares e cerebrovasculares por 5 minutos. Os voluntários ficarão de pé sem sapatos e serão solicitados a não mover os pés durante cada tentativa em pé. Em seguida, os voluntários realizarão mais quatro séries de 5 minutos em supino, seguidos de 5 minutos em pé na plataforma de força. Durante cada uma dessas tentativas, eles realizarão um dos seguintes movimentos:

1. Oscilação ântero-posterior exagerada: balançar o corpo em um movimento para frente e para trás, o mais confortavelmente possível sem levantar os calcanhares ou os dedos dos pés da plataforma de força
2. Aperto glúteo: tensão rítmica das coxas e nádegas
3. Agachamento: abaixar o corpo até o chão em uma posição agachada
4. Cruzamento de pernas com tensão muscular: em pé com as pernas cruzadas nos primeiros 4 minutos da tentativa, pernas cruzadas na posição cruzada no minuto final.

Esses testes permanentes serão concluídos em uma ordem aleatória. Após a sua conclusão, os testes serão concluídos. O equipamento de monitoramento será removido e qualquer resíduo do gel de ultrassom será enxugado pelo participante.

O teste será interrompido se o voluntário apresentar sintomas de pré-síncope, diminuição da pressão arterial (<80 mmHg pressão sistólica por mais de 5 batimentos cardíacos consecutivos), diminuição da frequência cardíaca (novo início de bradicardia abaixo de 50 bpm) ou a pedido do participante. Nesse caso, o participante será solicitado a ficar deitado até que quaisquer sintomas ou sinais de pré-síncope sejam resolvidos. Se os participantes atenderem aos critérios para interromper o teste durante uma das fases em pé, mas ainda não tiverem concluído todas as fases em pé, eles podem decidir se desejam tentar a próxima fase em pé ou parar de testar todos juntos.