Postural svajning och mottrycksmanövrar för pediatrisk synkope

Syfte: Det primära syftet med denna undersökning är att fastställa huruvida diskreta mottrycksmanövrar (CPM; överdrivet svaj, rytmisk sätesmuskulatur) bevisligen kan förbättra återgången av blod till hjärtat och blodtrycket hos pediatriska patienter med återkommande okomplicerad synkope (svimning) , och för att bedöma om dessa diskreta CPM är mer effektiva än de som vanligtvis rekommenderas på kliniken (korsning av ben, hukning).

Protokoll: Volontärer (n=35) kommer att uppmanas att delta i en testsession. Testet tar cirka 1,5 timmar. Tester kommer vanligtvis att genomföras på morgonen. På testdagen kommer volontärer att uppmanas att endast äta en lätt frukost och undvika koffein och bör undvika ansträngande träning i minst 12 timmar före testet. Kvinnliga deltagare som har nått menarche kommer att bli ombedda att anteckna datumet för sin senaste mens (vi föredrar att schemalägga tester på en dag då de inte har, eller förväntar sig, sin mens eftersom detta kan påverka ortostatisk tolerans).

Före testet kommer frivilliga att få en kort berättelse om sjukdomshistoria inklusive frågor angående deras synkopaldiagnos och om de har någon känd kardiovaskulär eller neurologisk sjukdom, tar några mediciner och frågor om allmänna kardiovaskulära riskfaktorer som rökning och alkohol konsumtion. Deltagarna kommer också att uppmanas att fylla i ett kort frågeformulär om sina svimningsanfall. Alla deltagare kommer att uppmanas att självidentifiera sitt stadium i pubertetsutvecklingen ("Tanner"-stadiet) baserat på ritade bilder av biologiskt manliga och kvinnliga kroppar i varje stadium. Om deltagarna inte identifierar sig med dessa bilder, har svårt att svara på frågan eller inte vill svara av någon anledning, behöver de inte göra det (och behöver inte ange detta skäl). Deltagarna kommer sedan att fylla i PEDS-QL (Pediatric Quality of Life Inventory) och PAQ (Physical Activity Questionnaire). Mått på längd, vikt och muskelmassa kommer att tas med hjälp av ett höjddiagram och en impedansbaserad våg. Antropometriska mätningar av kroppssammansättning (hudveckets tjocklek: biceps, triceps, lår, mediala vaden; omkrets: mitten av överarmen, mitten av låret, mitten av vaden) kommer också att utföras. En kopia av promptbladet som används av utredarna för att underlätta att ta den medicinska historien medföljer inlämningen. Detta formulär beskriver den medicinska historia som samlats in i allmänna termer och används för att vägleda en narrativ historia. Deltagarna kommer att uppmanas att tömma sin urinblåsa i det närliggande tvättrummet och att behålla ett urinprov för att testa för natriumnivåer (en markör för saltintag och hydrering). När urinen har testats kommer den att kasseras. Inga biologiska prover kommer att bevaras. En kort instruktion om de olika testerna av nervsystemets funktion ("Valsalva-manöver") och rörelsemönster (se nedan) kommer att ske.

Deltagarna kommer sedan att bli ombedda att lägga sig på en vanlig sjukhussäng. Utredarna kommer sedan att bifoga följande CSA-godkända kardiovaskulära övervakning (alla monitorer är icke-invasiva och smärtfria):

1. Ett standard elektrokardiogram med tre avledningar (EKG) kommer att spelas in för att bedöma hjärtfrekvens och rytm.
2. Slag-till-slag-blodtrycket kommer att bestämmas med hjälp av Finometers blodtrycksövervakningsenhet. Denna består av en liten kardborrmanschett placerad runt långfingret som pulserar försiktigt mot de digitala artärerna och registrerar och visar blodtryck med varje hjärtslag.
3. Sluttidvattengaser kommer att tas med hjälp av en näskanyl. Detta för att göra det möjligt för oss att utvärdera eventuell påverkan av eventuell hyperventilering och de tillhörande minskningarna av koldioxid på hjärnans blodflöde.
4. Cerebralt blodflöde kommer att bestämmas i den mellersta cerebrala artären med hjälp av Doppler-ultraljud. En ultraljudssond kommer att placeras på huden över tinningen och hållas på plats med ett pannband. Deltagarna kan röra huvudet fritt när de bär ultraljudssonden.
5. Brachialis blodflöde kommer att bestämmas med hjälp av en ultraljudssond placerad över armartären i överarmen. Sonden kommer att placeras på deltagarens arm med hjälp av en justerbar hållare. Den kommer bara att vara på plats under den första ryggperioden och Valsalva-manövern.

När monitorerna väl är på plats kommer deltagarna att uppmanas att utföra två Valsalva-manövrar, vilket är ett test av parasympatisk och sympatisk kontroll av cirkulationssystemet och hjärtbaroreflexfunktionen. Under detta test kommer deltagarna att blåsa ut mot ett stängt rör för att producera en Valsalva-stam (utförs som om de blåste upp en ballong som inte skulle blåsa upp, vilket genererar ett tryck på 40 mmHg) och upprätthålla detta i 20 sekunder. Röret kommer att anslutas till en manometer (ger en tryckavläsning) så att deltagaren kan reglera sitt utandningstryck. Deltagaren kommer att utföra en Valsalva-manöver liggandes och en andra när han sitter upprätt. Svaren kommer att övervakas kontinuerligt med den utrustning som nämns ovan.

Därefter kommer deltagarna att genomföra en 5-minuters liggande viloperiod, varefter de kommer att bli ombedda att resa sig från liggande till stående position och stå på kraftplattformen medan vi registrerar deras kardiovaskulära och cerebrovaskulära svar i 5 minuter. Volontärer kommer att stå utan skor och kommer att uppmanas att inte röra sina fötter under varje stående rättegång. Efter detta kommer frivilliga att utföra ytterligare fyra anfall av en 5-minuters ryggperiod, följt av en 5-minuters stående period på kraftplattformen. Under var och en av dessa försök kommer de att utföra en av följande rörelser:

1. Överdrivet anterior-posterior svaj: gungning av kroppen i en rörelse framåt och bakåt, så långt det är bekvämt möjligt utan att höja hälarna eller tårna från kraftplattformen
2. Gluteal clenching: rytmisk spänning av lår och rumpa
3. Hukande: sänkning av kroppen till golvet i en hukande position
4. Korsning av benen med muskelspänning: stå med benen i kors under de första 4 minuterna av försöket, knyta benen i korsad position den sista minuten.

Dessa stående försök kommer att slutföras i en randomiserad ordning. Efter att de är klara kommer testerna att avslutas. Övervakningsutrustningen kommer att tas bort och eventuella rester från ultraljudsgelen kommer att torkas bort av deltagaren.

Testningen avbryts om den frivilliga upplever symtom på presynkope, sänkt blodtryck (<80 mmHg systoliskt tryck under mer än 5 på varandra följande hjärtslag), långsammare hjärtfrekvens (nyuppstått bradykardi under 50 slag/min) eller på deltagarens begäran. I ett sådant fall kommer deltagaren att bli ombedd att ligga platt tills eventuella symtom eller tecken på presynkope försvinner. Om deltagarna uppfyller kriterierna för att sluta testa under en av de stående faserna, men ännu inte har avslutat alla stående faser, kan de bestämma om de vill prova nästa stående fas, eller sluta testa alla tillsammans.