Manovre di oscillazione posturale e contropressione per la sincope pediatrica

Scopo: lo scopo principale di questa indagine è determinare se le discrete manovre di contropressione (CPM; oscillazione esagerata, contrazione ritmica dei muscoli glutei) possono migliorare in modo dimostrabile il ritorno del sangue al cuore e la pressione sanguigna nei pazienti pediatrici con sincope ricorrente non complicata (svenimento) e per valutare se questi discreti CPM sono più efficaci di quelli comunemente raccomandati in clinica (gambe incrociate, accovacciati).

Protocollo: ai volontari (n=35) verrà chiesto di partecipare a una sessione di test. Il test richiederà circa 1,5 ore. Di solito i test si svolgono al mattino. Il giorno del test ai volontari verrà chiesto di fare solo una colazione leggera evitando la caffeina e dovrebbero evitare un intenso esercizio fisico per almeno 12 ore prima del test. Alle partecipanti di sesso femminile che hanno raggiunto il menarca verrà chiesto di prendere nota della data del loro ultimo ciclo (preferiremmo programmare il test in un giorno in cui non hanno, o si aspettano, il ciclo perché ciò potrebbe influenzare la tolleranza ortostatica).

Prima del test, ai volontari verrà chiesta una breve storia medica narrativa che includa domande riguardanti la loro diagnosi sincopale e se hanno malattie cardiovascolari o neurologiche note, stanno assumendo farmaci e domande sui fattori di rischio cardiovascolare generali come il fumo e l'alcol consumo. Ai partecipanti verrà inoltre chiesto di completare un breve questionario sui loro svenimenti. A tutti i partecipanti verrà chiesto di autoidentificare la propria fase di sviluppo puberale (fase "Tanner") sulla base di immagini disegnate di corpi biologicamente maschili e femminili in ciascuna fase. Se i partecipanti non si identificano con queste immagini, hanno difficoltà a rispondere alla domanda o non desiderano rispondere per qualsiasi motivo, non devono farlo (e non sono tenuti a fornire questo motivo). I partecipanti completeranno quindi il PEDS-QL (Pediatric Quality of Life Inventory) e il PAQ (Physical Activity Questionnaire). Le misurazioni dell'altezza, del peso e della massa muscolare verranno effettuate utilizzando un grafico dell'altezza e una bilancia basata sull'impedenza. Verranno inoltre eseguite misurazioni antropometriche della composizione corporea (spessore della plica: bicipite, tricipite, coscia, polpaccio mediale; circonferenza: metà della parte superiore del braccio, metà della coscia, metà del polpaccio). Una copia del foglio di richiesta utilizzato dagli investigatori per facilitare la raccolta dell'anamnesi è allegata alla presentazione. Questo modulo delinea i dati anamnestici raccolti in termini generali e viene utilizzato per guidare una storia narrativa. Ai partecipanti verrà chiesto di svuotare la vescica nel bagno vicino e di conservare un campione della loro urina per testare i livelli di sodio (un indicatore dell'assunzione di sale e dell'idratazione). Una volta che l'urina è stata testata, verrà scartata. Non verranno conservati campioni biologici. Verrà fornita una breve istruzione sui diversi test della funzione del sistema nervoso ("manovra di Valsalva") e sui modelli di movimento (vedi sotto).

Ai partecipanti verrà quindi chiesto di sdraiarsi su un lettino da visita standard in stile ospedaliero. Gli investigatori allegheranno quindi il seguente monitoraggio cardiovascolare approvato dalla CSA (tutti i monitor sono non invasivi e indolori):

1. Verrà registrato un elettrocardiogramma standard a 3 derivazioni (ECG) per valutare la frequenza cardiaca e il ritmo.
2. La pressione sanguigna da battito a battito verrà determinata utilizzando il dispositivo di monitoraggio della pressione sanguigna Finometer. Consiste in un piccolo polsino in velcro posizionato attorno al dito medio che pulsa delicatamente contro le arterie digitali e registra e visualizza la pressione sanguigna ad ogni battito cardiaco.
3. I gas di fine marea verranno campionati utilizzando una cannula nasale. Questo per permetterci di valutare l'eventuale influenza di una possibile iperventilazione e le associate diminuzioni di anidride carbonica sul flusso sanguigno cerebrale.
4. Il flusso sanguigno cerebrale sarà determinato nell'arteria cerebrale media mediante ecografia Doppler. Una sonda ecografica verrà posizionata sulla pelle sovrastante la tempia e tenuta in posizione con una fascia per la testa. I partecipanti possono muovere liberamente la testa quando indossano la sonda ecografica.
5. Il flusso sanguigno brachiale sarà determinato utilizzando una sonda ecografica posizionata sopra l'arteria brachiale nella parte superiore del braccio. La sonda verrà posizionata sul braccio del partecipante utilizzando un supporto regolabile. Sarà in posizione solo durante il periodo supino iniziale e la manovra di Valsalva.

Una volta posizionati i monitor, ai partecipanti verrà chiesto di eseguire due manovre di Valsalva, che è un test di controllo parasimpatico e simpatico del sistema circolatorio e della funzione baroriflessa cardiaca. Durante questo test, i partecipanti soffieranno contro un tubo chiuso per produrre un ceppo Valsalva (eseguito come se stessero gonfiando un palloncino che non si gonfia, generando una pressione di 40 mmHg) e lo sostengono per 20 secondi. Il tubo sarà collegato a un manometro (fornisce una lettura della pressione) in modo che il partecipante possa regolare la pressione espiratoria. Il partecipante eseguirà una manovra di Valsalva mentre giace supino e un secondo mentre è seduto in posizione verticale. Le risposte saranno monitorate continuamente utilizzando le apparecchiature sopra menzionate.

Successivamente, i partecipanti completeranno un periodo di riposo supino di 5 minuti, dopodiché verrà chiesto loro di alzarsi dalla posizione supina a quella eretta e stare in piedi sulla piattaforma di forza mentre registriamo le loro risposte cardiovascolari e cerebrovascolari per 5 minuti. I volontari staranno in piedi senza scarpe e verrà chiesto di non muovere i piedi per tutta la durata di ogni prova in piedi. Successivamente, i volontari eseguiranno altri quattro periodi di un periodo supino di 5 minuti, seguito da un periodo in piedi di 5 minuti sulla piattaforma di forza. Durante ciascuna di queste prove, eseguiranno uno dei seguenti movimenti:

1. Oscillazione antero-posteriore esagerata: dondolare il corpo con un movimento longitudinale, il più comodamente possibile senza sollevare i talloni o le dita dei piedi dalla piattaforma di forza
2. Serraggio dei glutei: tensione ritmica delle cosce e dei glutei
3. Accovacciato: abbassamento del corpo sul pavimento in posizione accovacciata
4. Incrocio di gambe con tensione muscolare: in piedi con le gambe incrociate per i primi 4 minuti della prova, stringendo le gambe in posizione incrociata per l'ultimo minuto.

Queste prove permanenti saranno completate in ordine casuale. Dopo il loro completamento, i test saranno conclusi. L'apparecchiatura di monitoraggio verrà rimossa e qualsiasi residuo del gel per ultrasuoni verrà rimosso dal partecipante.

Il test si interromperà se il volontario manifesta sintomi di presincope, diminuzione della pressione sanguigna (pressione sistolica <80 mmHg per più di 5 battiti cardiaci consecutivi), rallentamento della frequenza cardiaca (nuova insorgenza di bradicardia inferiore a 50 bpm) o su richiesta del partecipante. In tal caso al partecipante verrà chiesto di sdraiarsi fino alla risoluzione di eventuali sintomi o segni di presincope. Se i partecipanti soddisfano i criteri per interrompere il test durante una delle fasi in piedi, ma non hanno ancora terminato tutte le fasi in piedi, possono decidere se vogliono provare la successiva fase in piedi o interrompere il test tutti insieme.