P2Y12-hemmerbasert SAPT etter 1-måneds DAPT versus konvensjonell DAPT etter PCI med Biofreedom Ultra Drug-coated stent for ubeskyttet venstre hovedsykdom (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Myokard revaskularisering for venstre hoved-koronarsykdom. Signifikant venstre hovedkoronararteriesykdom (LMCA) er observert hos 5-7 % av pasientene som gjennomgår koronar angiografi, er en viktig risikofaktor for økt kardiovaskulær sykelighet og medfører 50 % risiko for dødelighet ved 3 år, dersom den behandles medisinsk. Koronar revaskularisering for pasienter med LMCA-sykdom med stenose >50 %, og dokumentert iskemi eller FFR ≤0,80 for diameterstenose
2. Perkutan koronar intervensjon for venstre hovedkoronararteriesykdom. Den optimale DES-behandlingen for pasienter med betydelig LMCA-sykdom som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI) i moderne praksis er fortsatt uavklart. I studien for intrakoronar stenting og angiografi: medikamenteluerende stenter for ubeskyttede koronare venstre hovedlesjoner (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650),12 den kumulative forekomsten av det primære endepunktet, en sammensetning av død av alle årsaker, hjerteinfarkt, eller mållesjonsrevaskularisering var 17,5 % i den tynnstagende holdbare polymeren zotarolimus-eluerende stentgruppen (Resolute, Medtronic, USA) og 14,3 % i den tynnstags biokompatible holdbare polymeren everolimus-eluerende stentgruppen (Xience®, Abbott) Vascular, USA) (relativ risiko 1,26; 95 % KI]: 0,85 til 1,85; p=0,25) etter 12 måneder. I evalueringen av XIENCE versus koronararterie-bypass-kirurgi for effektiviteten av venstre hovedrevaskularisering (EXCEL)-studie,13, forekom frekvensen av det primære sammensatte endepunktet av død, hjerneslag eller hjerteinfarkt av alle årsaker på samme måte hos pasienter som gjennomgikk PCI med den nyere. -generasjon tynn-stiver holdbar polymer everolimus-eluerende stent (Xience®) og koronar bypass-operasjon (CABG) (22,0 % vs. 19,2 %, p=0,13) ved 5 år. I den nordisk-baltisk-britiske venstre hovedrevaskulariseringsstudien (NOBLE)14 var frekvensen av det primære sammensatte endepunktet for død av alle årsaker, ikke-prosedyremessig hjerteinfarkt, eventuell gjentatt koronar revaskularisering og hjerneslag 29 % hos pasienter som gjennomgikk PCI. med en biologisk nedbrytbar polymer biolimus-eluerende stent (Biomatrix Flex®, Biosensors, Sveits) mot 19 % hos pasienter som gjennomgår CABG (HR 1,48, 95 % KI 1,11-1,96, CABG signifikant bedre enn PCI, p=0,0066) etter 5 år. I Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM) studien,15 var ikke frekvensen av det primære endepunktet, en sammensetning av dødsfall av alle årsaker, MI eller klinisk indisert revaskularisering av målkar etter 2 år forskjellig mellom pasienter som gjennomgår PCI med en biologisk nedbrytbar polymer everolimus-eluerende stent (Synergy®, Boston Scientific, USA) kombinert med 4-måneders dual antiplatelet-terapi (DAPT) (14,6%) og de som gjennomgår PCI med en slitesterk polymer everolimus-eluerende stent (Xience®) , Abbott Vascular, USA) kombinert med 12-måneders DAPT (11,4%) (p=0,17). Nyeste generasjon tynnstag-polymerfrie medikamentbelagte stenter har potensial til å redusere kronisk betennelse ytterligere og fremme raskere re-endotelialisering. Ingen dedikerte randomiserte kliniske studier til dags dato har evaluert sikkerheten og effekten av nyeste generasjons polymerfrie medikamentbelagte stenter for PCI hos pasienter med LMCA-sykdom.

3. Antiplatebehandling etter perkutan koronar intervensjon for venstre hoved-koronararteriesykdom.

   Gjeldende ESC-retningslinjer for revaskularisering av myokard anbefaler minst 6 (kronisk koronarsyndrom) og 12 (akutt koronarsyndrom) måneder med DAPT etter PCI med nyere generasjons DES blant pasienter med ubeskyttet LMCA-stenose8. En fersk metaanalyse av fem storskala randomiserte kliniske studier inkludert totalt 32'145 pasienter indikerte at 1-3 måneder med DAPT etterfulgt av P2Y12-hemmerbasert SAPT etter andregenerasjons DES-implantasjon hos pasienter med kroniske og akutte koronare syndromer var assosiert med lavere risiko for større blødninger (modell med tilfeldige effekter: HR 0,63, 95 % 0,45-0,86) og lignende risiko for stenttrombose (modell med tilfeldige effekter: HR 1,19, 95 % KI 0,86-1,65), dødsfall av alle årsaker (modell med tilfeldige effekter: HR 0,85, 95 % KI 0,70-1,03), hjerteinfarkt (modell med tilfeldige effekter: HR 1,05, 95 % KI 0,89-1,23), og hjerneslag (modell med tilfeldige effekter: HR 1,08, 95 % KI 0,68-1,74) sammenlignet med konvensjonell DAPT. Disse funnene tyder på at P2Y12-hemmer SPT etter en kort DAPT-kur (1-3 måneder) kan representere et verdifullt behandlingsalternativ, som er assosiert med lignende iskemisk, men lavere blødningsrisiko, for pasienter som gjennomgår PCI med nyere generasjons DES sammenlignet med standard konvensjonell 12 måneder DAPT.

4. Nyeste generasjon polymerfrie medikamentbelagte stenter for perkutan koronar intervensjon.

BioFreedom polymer-fri medikamentbelagt stent (Biosensors International, Sveits) har potensial til å redusere kronisk betennelse ytterligere, fremme raskere re-endotelialisering og redusere DAPT-varighet blant pasienter som gjennomgår PCI. I den randomiserte studien LEADERS FREE, som inkluderte 2 466 pasienter med høy risiko for blødning, var det primære sikkerhetsendepunktet, definert som en sammensetning av hjertedød, hjerteinfarkt eller stenttrombose etter 12 måneder, 9,4 % i den tidlige generasjons tykk. -strut rustfritt stål medikamentbelagt stent (BioFreedom, Biosensors International, Sveits)-gruppen og 12,9 % i bare-metall-stentgruppen (risikoforskjell, -3,6 prosentpoeng; 95 % KI, -6,1 til -1,0; fareforhold 0,71, 95% CI, 0,56-0,91; s