SAPT oparty na inhibitorach P2Y12 po 1-miesięcznym DAPT w porównaniu z konwencjonalnym DAPT po PCI ze stentem powlekanym lekiem Biofreedom Ultra Drug dla niezabezpieczonej lewej głównej choroby (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w przypadku choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej. Istotna choroba wieńcowa pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMCA) występuje u 5-7% pacjentów poddawanych koronarografii, jest ważnym czynnikiem ryzyka zwiększonej chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych i wiąże się z 50% ryzykiem zgonu w ciągu 3 lat, jeśli jest leczona medycznie. Rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów z chorobą LMCA ze zwężeniem >50% i udokumentowanym niedokrwieniem lub FFR ≤0,80 dla zwężenia średnicy
2. Przezskórna interwencja wieńcowa w przypadku choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej. Optymalna terapia DES dla pacjentów z istotną chorobą LMCA poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) we współczesnej praktyce pozostaje nieokreślona. W badaniu Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650) 12 skumulowana częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, złożonego ze wszystkich przyczyn zgonu, zawał mięśnia sercowego lub rewaskularyzacja docelowej zmiany chorobowej wyniosła 17,5% w grupie stentów cienkich, wytrzymałych polimerowych uwalniających zotarolimus (Resolute, Medtronic, USA) i 14,3% w grupie cienkich, biokompatybilnych trwałych, polimerowych stentów uwalniających ewerolimus (Xience®, Abbott naczyniowe, USA) (ryzyko względne 1,26; 95% CI]: 0,85 do 1,85; p=0,25) po 12 miesiącach. W badaniu Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL) 13 częstość pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, jakim był zgon z dowolnej przyczyny, udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego, występowała podobnie u pacjentów poddawanych PCI z nowszym generacji cienkonośnych, trwałych polimerowych stentów uwalniających ewerolimus (Xience®) i operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) (22,0% vs. 19,2%, p=0,13) po 5 latach. W nordycko-bałtycko-brytyjskim badaniu NOBLE (ang. Nordic-Baltic-British left main rewaskularyzacja)14 odsetek pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego obejmującego zgon z dowolnej przyczyny, zawał mięśnia sercowego niezwiązany z zabiegiem, jakąkolwiek powtórną rewaskularyzację wieńcową i udar wyniósł 29% u pacjentów poddawanych PCI z biodegradowalnym polimerowym stentem uwalniającym biolimus o grubej rozpórce (Biomatrix Flex®, Biosensors, Szwajcaria) w porównaniu z 19% u pacjentów poddawanych CABG (HR 1,48, 95% CI 1,11-1,96, CABG istotnie lepsze niż PCI, p=0,0066) po 5 latach. W badaniu Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM)15 częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału mięśnia sercowego lub klinicznie wskazanej rewaskularyzacji docelowego naczynia po 2 latach nie różniła się między pacjenci poddawani PCI z biodegradowalnym polimerowym stentem uwalniającym ewerolimus (Synergy®, Boston Scientific, USA) w połączeniu z 4-miesięczną podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT) (14,6%) oraz pacjenci poddawani PCI z trwałym polimerowym stentem uwalniającym ewerolimus (Xience® , Abbott Vascular, USA) w połączeniu z 12-miesięczną DAPT (11,4%) (p=0,17). Najnowsza generacja cienkich rozporek, niezawierających polimerów, powlekanych lekami stentów może jeszcze bardziej złagodzić przewlekły stan zapalny i sprzyjać szybszej ponownej endotelializacji. Do tej pory żadne dedykowane randomizowane badanie kliniczne nie oceniało bezpieczeństwa i skuteczności stentów powlekanych lekami najnowszej generacji, niezawierających polimerów, do PCI u pacjentów z chorobą LMCA.

3. Terapia przeciwpłytkowa po przezskórnej interwencji wieńcowej z powodu choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej.

   Aktualne wytyczne ESC dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego zalecają co najmniej 6 (przewlekły zespół wieńcowy) i 12 (ostry zespół wieńcowy) DAPT po PCI z DES nowszej generacji u pacjentów z niezabezpieczonym zwężeniem LMCA8. Niedawna metaanaliza pięciu randomizowanych badań klinicznych na dużą skalę, obejmujących łącznie 32 145 pacjentów, wykazała, że ​​1-3 miesiące DAPT, a następnie SAPT oparty na inhibitorze P2Y12 po wszczepieniu DES drugiej generacji u pacjentów z przewlekłymi i ostrymi zespołami wieńcowymi wiązało się z mniejszym ryzykiem poważnego krwawienia (model z efektami losowymi: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) i podobne ryzyko zakrzepicy w stencie (model efektów losowych: HR 1,19, 95% CI 0,86-1,65), zgon z jakiejkolwiek przyczyny (model efektów losowych: HR 0,85, 95% CI 0,70-1,03), zawał mięśnia sercowego (model efektów losowych: HR 1,05, 95% CI 0,89-1,23), i udar mózgu (model z efektami losowymi: HR 1,08, 95% CI 0,68-1,74) w porównaniu z konwencjonalnym DAPT. Odkrycia te sugerują, że inhibitor P2Y12 SAPT po krótkim kursie DAPT (1-3 miesiące) może stanowić cenną opcję leczenia, która wiąże się z podobnym ryzykiem niedokrwienia, ale mniejszym ryzykiem krwawienia, u pacjentów poddawanych PCI z DES nowszej generacji w porównaniu ze standardową konwencjonalną 12 miesięcy DAPT.

4. Najnowsza generacja bezpolimerowych stentów powlekanych lekami do przezskórnej interwencji wieńcowej.

Niezawierający polimerów stent powlekany lekiem BioFreedom (Biosensors International, Szwajcaria) może jeszcze bardziej złagodzić przewlekłe stany zapalne, promować szybszą ponowną regenerację śródbłonka i skrócić czas trwania DAPT u pacjentów poddawanych PCI. W randomizowanym badaniu LEADERS FREE, w którym wzięło udział 2466 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka krwawienia, pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący bezpieczeństwa, zdefiniowany jako połączenie zgonu sercowego, zawału mięśnia sercowego lub zakrzepicy w stencie po 12 miesiącach, wynosił 9,4% we wczesnym pokoleniu stent ze stali nierdzewnej powlekany lekiem (BioFreedom, Biosensors International, Szwajcaria) i 12,9% w grupie z gołym metalowym stentem (różnica ryzyka, -3,6 punktu procentowego; 95% CI, -6,1 do -1,0; współczynnik ryzyka , 0,71;95% CI, 0,56-0,91; p