SAPT na bázi inhibitoru P2Y12 po 1měsíčním DAPT versus konvenční DAPT po PCI s Biofreedom Ultra Drug-coated stent pro nechráněné levé hlavní onemocnění (ULTRA-LM) (ULTRA-LM)

1. Revaskularizace myokardu pro onemocnění hlavní levé koronární tepny. Signifikantní onemocnění levé hlavní koronární arterie (LMCA) je pozorováno u 5–7 % pacientů podstupujících koronarografii, je důležitým rizikovým faktorem pro zvýšenou kardiovaskulární morbiditu a nese 50% riziko úmrtnosti po 3 letech, je-li léčebně léčeno. Koronární revaskularizace u pacientů s onemocněním LMCA se stenózou > 50 % a dokumentovanou ischemií nebo FFR ≤ 0,80 pro stenózu průměru
2. Perkutánní koronární intervence pro onemocnění levé hlavní koronární tepny. Optimální terapie DES u pacientů s významným onemocněním LMCA podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) v současné praxi zůstává nejasná. Ve studii intrakoronární stentování a angiografické výsledky: stenty uvolňující léky pro nechráněné hlavní léze věnčité levé koronární (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650)12 byla kumulativní incidence primárního cílového parametru, složeného ze smrti ze všech příčin, infarkt myokardu nebo revaskularizace cílové léze byly 17,5 % ve skupině stentů s tenkou vzpěrou vylučující polymerní zotarolimus (Resolute, Medtronic, USA) a 14,3 % ve skupině stentů s tenkou vzpěrou vylučující trvanlivý polymer everolimus (Xience®, Abbott Cévní, USA) (relativní riziko 1,26; 95% CI]: 0,85 až 1,85; p=0,25) po 12 měsících. Ve studii Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revaskularization (EXCEL)13 se četnost primárního složeného cílového parametru úmrtí ze všech příčin, cévní mozkové příhody nebo infarktu myokardu vyskytla podobně u pacientů podstupujících PCI s novějším -generace tenkovzpěrového odolného polymerového stentu vylučujícího everolimus (Xience®) a bypassu koronární artérie (CABG) (22,0 % vs. 19,2 %, p=0,13) po 5 letech. Ve studii Nordic-Baltic-British left main revaskularisation (NOBLE)14 byla míra primárního složeného cílového parametru úmrtí ze všech příčin, neprocedurálního infarktu myokardu, jakékoli opakované koronární revaskularizace a cévní mozkové příhody 29 % u pacientů podstupujících PCI s tlustostěnným biodegradabilním polymerním stentem uvolňujícím biolimus (Biomatrix Flex®, Biosensors, Švýcarsko) oproti 19 % u pacientů podstupujících CABG (HR 1,48, 95% CI 1,11-1,96, CABG významně lepší než PCI, p=0,0066) po 5 letech. Ve studii Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM)15 se míra primárního cílového ukazatele, složeného ze smrti ze všech příčin, IM nebo klinicky indikované revaskularizace cílové cévy po 2 letech, nelišila mezi pacienti podstupující PCI s biodegradabilním polymerním stentem vylučujícím everolimus (Synergy®, Boston Scientific, USA) v kombinaci se 4měsíční duální antiagregační terapií (DAPT) (14,6 %) a pacienti podstupující PCI s odolným polymerním stentem uvolňujícím everolimus (Xience® , Abbott Vascular, USA) v kombinaci s 12měsíčním DAPT (11,4 %) (p=0,17). Stenty potažené léčivem nejnovější generace bez polymerů s tenkými vzpěrami mají potenciál dále zmírňovat chronický zánět a podporovat rychlejší reendotelizaci. Dosud žádná specializovaná randomizovaná klinická studie nehodnotila bezpečnost a účinnost stentů potažených léčivem nejnovější generace bez polymerů pro PCI u pacientů s onemocněním LMCA.

3. Antiagregační léčba po perkutánní koronární intervenci u onemocnění hlavní levé koronární tepny.

   Současná doporučení ESC pro revaskularizaci myokardu doporučují u pacientů s nechráněnou stenózou LMCA alespoň 6 (chronický koronární syndrom) a 12 měsíců (akutní koronární syndrom) DAPT po PCI s DES novější generace8. Nedávná metaanalýza pěti rozsáhlých randomizovaných klinických studií zahrnujících celkem 32 145 pacientů ukázala, že 1–3 měsíce DAPT následované SAPT na bázi inhibitoru P2Y12 po implantaci DES druhé generace u pacientů s chronickými a akutními koronárními syndromy byl spojen s nižším rizikem velkého krvácení (model náhodných účinků: HR 0,63, 95 % 0,45-0,86) a podobné riziko trombózy stentu (model náhodných účinků: HR 1,19, 95% CI 0,86-1,65), smrt ze všech příčin (model s náhodnými účinky: HR 0,85, 95% CI 0,70-1,03), infarkt myokardu (model s náhodnými účinky: HR 1,05, 95% CI 0,89-1,23), a mrtvice (model s náhodnými efekty: HR 1,08, 95% CI 0,68-1,74) ve srovnání s konvenčním DAPT. Tato zjištění naznačují, že inhibitor P2Y12 SAPT po krátké kúře DAPT (1–3 měsíce) může představovat cennou možnost léčby, která je spojena s podobným ischemickým, ale nižším rizikem krvácení, pro pacienty podstupující PCI s DES novější generace ve srovnání se standardní konvenční 12 měsíců DAPT.

4. Stenty potažené léčivem nejnovější generace bez polymerů pro perkutánní koronární intervenci.

Stent bez polymeru BioFreedom potažený léčivem (Biosensors International, Švýcarsko) má potenciál dále zmírňovat chronický zánět, podporovat rychlejší reendotelizaci a zkrátit dobu trvání DAPT u pacientů podstupujících PCI. V randomizované studii LEADERS FREE, která zahrnovala 2 466 pacientů s vysokým rizikem krvácení, byl primární cíl bezpečnosti, definovaný jako složený ze srdeční smrti, infarktu myokardu nebo trombózy stentu po 12 měsících, 9,4 % u pacientů s tlustým stentem rané generace. -skupina stentu potaženého léčivem z nerezové oceli (BioFreedom, Biosensors International, Švýcarsko) a 12,9 % ve skupině s holým kovovým stentem (rozdíl rizika, -3,6 procentních bodů; 95% CI, -6,1 až -1,0; poměr rizika 0,71;95% CI, 0,56-0,91; p