P2Y12-Inhibitor-basiertes SAPT nach 1-monatiger DAPT im Vergleich zu konventionellem DAPT nach PCI mit medikamentenbeschichtetem Biofreedom Ultra-Stent für ungeschützte linke Haupterkrankung (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Myokardrevaskularisation bei Erkrankung der linken Hauptkoronararterie. Eine signifikante Erkrankung der linken Hauptkoronararterie (LMCA) wird bei 5-7 % der Patienten beobachtet, die sich einer Koronarangiographie unterziehen, ist ein wichtiger Risikofaktor für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und birgt bei medikamentöser Behandlung ein 50 %iges Mortalitätsrisiko nach 3 Jahren. Koronare Revaskularisierung bei Patienten mit LMCA-Erkrankung mit Stenose > 50 % und dokumentierter Ischämie oder FFR ≤ 0,80 für Durchmesserstenose
2. Perkutane Koronarintervention bei Erkrankung der linken Hauptkoronararterie. Die optimale DES-Therapie für Patienten mit signifikanter LMCA-Erkrankung, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) in der gegenwärtigen Praxis unterziehen, bleibt unbestimmt. In der Studie „Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions“ (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650)12 wurde die kumulative Inzidenz des primären Endpunkts, eine Kombination aus Tod aller Ursachen, Myokardinfarkt oder Revaskularisation der Zielläsion betrug 17,5 % in der Gruppe der Zotarolimus freisetzenden Stents mit dünnen Streben aus haltbarem Polymer (Resolute, Medtronic, USA) und 14,3 % in der Gruppe der Everolimus freisetzenden Stents mit dünnen Streben aus haltbarem Polymer (Xience®, Abbott Vaskulär, USA) (relatives Risiko 1,26; 95 % KI]: 0,85 bis 1,85; p = 0,25) nach 12 Monaten. In der EXCEL-Studie (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization)13 traten die Raten des primären kombinierten Endpunkts aus Tod aller Ursachen, Schlaganfall oder Myokardinfarkt bei Patienten, die sich einer PCI unterzogen, in ähnlicher Weise mit dem neueren auf -Generation dünne Streben aus langlebigem Everolimus freisetzendem Polymer-Stent (Xience®) und Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) (22,0 % vs. 19,2 %, p=0,13) nach 5 Jahren. In der Nordic-Baltic-British Left Main Revascularisation (NOBLE)-Studie14 betrugen die Raten des primären kombinierten Endpunkts aus Tod jeglicher Ursache, nicht durch einen Eingriff vorgenommenem Myokardinfarkt, jeder wiederholten koronaren Revaskularisation und Schlaganfall 29 % bei Patienten, die sich einer PCI unterzogen mit einem biologisch abbaubaren Polymer-Biolimus-freisetzenden Stent mit dicken Streben (Biomatrix Flex®, Biosensors, Schweiz) gegenüber 19 % bei Patienten, die sich einer CABG unterziehen (HR 1,48, 95 % KI 1,11-1,96, CABG deutlich besser als PCI, p=0,0066) nach 5 Jahren. In der Studie „Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main“ (IDEAL-LM)15 unterschied sich die Rate des primären Endpunkts, einer Kombination aus Tod aller Ursachen, Myokardinfarkt oder klinisch indizierter Revaskularisierung des Zielgefäßes nach 2 Jahren, nicht Patienten, die sich einer PCI mit einem biologisch abbaubaren Polymer-Everolimus-freisetzenden Stent (Synergy®, Boston Scientific, USA) in Kombination mit einer 4-monatigen dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) unterzogen (14,6 %), und Patienten, die sich einer PCI mit einem dauerhaften Polymer-Everolimus-freisetzenden Stent (Xience®) unterziehen , Abbott Vascular, USA) in Kombination mit 12-monatiger DAPT (11,4 %) (p = 0,17). Polymerfreie, medikamentenbeschichtete Stents der neuesten Generation mit dünnen Streben haben das Potenzial, chronische Entzündungen weiter zu lindern und eine schnellere Reendothelisierung zu fördern. Bisher hat keine spezielle randomisierte klinische Studie die Sicherheit und Wirksamkeit von polymerfreien, medikamentenbeschichteten Stents der neuesten Generation für die PCI bei Patienten mit LMCA-Erkrankung untersucht.

3. Thrombozytenaggregationshemmung nach perkutaner Koronarintervention bei Erkrankung der linken Hauptkoronararterie.

   Aktuelle ESC-Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation empfehlen mindestens 6 (chronisches Koronarsyndrom) bzw. 12 (akutes Koronarsyndrom) Monate DAPT nach PCI mit DES neuerer Generation bei Patienten mit ungeschützter LMCA-Stenose8. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von fünf groß angelegten randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 32.145 Patienten zeigte, dass 1-3 Monate DAPT, gefolgt von P2Y12-Inhibitor-basiertem SAPT, nach Implantation des DES der zweiten Generation bei Patienten mit chronischen und akuten Koronarsyndromen durchgeführt wurden war mit einem geringeren Risiko für schwere Blutungen verbunden (Random-Effects-Modell: HR 0,63, 95 % 0,45-0,86) und ähnliches Risiko für Stentthrombose (Random-Effects-Modell: HR 1,19, 95 % KI 0,86-1,65), Gesamttod (Random-Effects-Modell: HR 0,85, 95 % KI 0,70–1,03), Myokardinfarkt (Random-Effects-Modell: HR 1,05, 95 % KI 0,89–1,23), und Schlaganfall (Random-Effects-Modell: HR 1,08, 95 % KI 0,68–1,74) im Vergleich zu herkömmlichem DAPT. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass der P2Y12-Inhibitor SAPT nach einem kurzen DAPT-Kurs (1-3 Monate) eine wertvolle Behandlungsoption darstellen kann, die mit einem ähnlichen ischämischen, aber niedrigeren Blutungsrisiko für Patienten verbunden ist, die sich einer PCI mit DES der neueren Generation im Vergleich zu herkömmlicher Standardtherapie unterziehen 12 Monate DAPT.

4. Polymerfreie medikamentenbeschichtete Stents der neuesten Generation für die perkutane Koronarintervention.

Der polymerfreie medikamentenbeschichtete Stent von BioFreedom (Biosensors International, Schweiz) hat das Potenzial, chronische Entzündungen weiter zu lindern, eine schnellere Reendothelisierung zu fördern und die DAPT-Dauer bei Patienten zu verkürzen, die sich einer PCI unterziehen. In der randomisierten Studie LEADERS FREE, an der 2.466 Patienten mit hohem Blutungsrisiko teilnahmen, lag der primäre Sicherheitsendpunkt, definiert als Kombination aus Herztod, Myokardinfarkt oder Stentthrombose nach 12 Monaten, bei 9,4 % in der frühen Generation -Stent-Stent aus rostfreiem Stahl (BioFreedom, Biosensors International, Schweiz) und 12,9 % in der Gruppe mit unbeschichtetem Metall-Stent (Risikodifferenz -3,6 Prozentpunkte; 95 %-KI -6,1 bis -1,0; Risikoverhältnis). , 0,71, 95 % KI, 0,56–0,91; p