P2Y12-hämmarebaserad SAPT efter 1 månads DAPT kontra konventionell DAPT efter PCI med Biofreedom Ultra Drug-coated stent för oskyddad vänster huvudsjukdom (ULTRA-LM) (ULTRA-LM)

1. Myokardrevaskularisering för vänster huvudkransartärsjukdom. Signifikant vänster huvudkransartärsjukdom (LMCA) observeras hos 5-7 % av patienterna som genomgår kranskärlsangiografi, är en viktig riskfaktor för ökad kardiovaskulär sjuklighet och medför 50 % risk för dödlighet vid 3 år, om den hanteras medicinskt. Koronar revaskularisering för patienter med LMCA-sjukdom med stenos >50 % och dokumenterad ischemi eller FFR ≤0,80 för diameterstenos
2. Perkutan kranskärlsintervention för vänster huvudkransartärsjukdom. Den optimala DES-terapin för patienter med signifikant LMCA-sjukdom som genomgår perkutan kranskärlsintervention (PCI) i modern praxis är fortfarande obestämd. I studien för intrakoronar stenting och angiografi: Läkemedelseluerande stent för oskyddade koronarvänster huvudlesioner (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650)12, den kumulativa incidensen av den primära endpointen, en sammansättning av dödsfall av alla orsaker, hjärtinfarkt eller revaskularisering av målskada var 17,5 % i gruppen med tunn-stag med hållbar polymer zotarolimus-eluerande stent (Resolute, Medtronic, USA) och 14,3 % i den tunn-stag biokompatibla hållbara polymeren everolimus-eluerande stentgruppen (Xience®, Abbott) Vaskulär, USA) (relativ risk 1,26; 95 % KI]: 0,85 till 1,85; p=0,25) vid 12 månader. I utvärderingen av XIENCE versus kranskärlsbypasskirurgi för effektiviteten av vänster huvudrevaskularisering (EXCEL)-studie13, inträffade frekvensen av den primära sammansatta endpointen av dödsfall, stroke eller hjärtinfarkt av alla orsaker på liknande sätt hos patienter som genomgick PCI med den nyare -generation tunn-stag hållbar polymer everolimus-eluerande stent (Xience®) och kranskärlsbypasskirurgi (CABG) (22,0 % vs. 19,2 %, p=0,13) vid 5 år. I den nordisk-baltisk-brittiska studien med vänster huvudrevaskularisering (NOBLE)14 var frekvensen av den primära sammansatta endpointen av dödsfall av alla orsaker, icke-procedurell hjärtinfarkt, eventuell upprepad koronar revaskularisering och stroke 29 % hos patienter som genomgick PCI med en biologiskt nedbrytbar biolimus-eluerande stent av polymer (Biomatrix Flex®, Biosensors, Schweiz) jämfört med 19 % hos patienter som genomgår CABG (HR 1,48, 95 % CI 1,11-1,96, CABG signifikant bättre än PCI, p=0,0066) vid 5 år. I studien Improved Drug Eluing stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM)15 skilde sig inte frekvensen av det primära effektmåttet, en sammansättning av dödsfall av alla orsaker, MI eller kliniskt indikerad revaskularisering av målkärl efter 2 år mellan patienter som genomgår PCI med en biologiskt nedbrytbar polymer everolimus-eluerande stent (Synergy®, Boston Scientific, USA) i kombination med 4-månaders dubbel trombocytbehandling (DAPT) (14,6%) och de som genomgår PCI med en hållbar polymer everolimus-eluerande stent (Xience®) , Abbott Vascular, USA) kombinerat med 12-månaders DAPT (11,4%) (p=0,17). Den senaste generationens tunnsträvade polymerfria läkemedelsbelagda stentar har potential att ytterligare mildra kronisk inflammation och främja snabbare återendotelisering. Ingen dedikerad randomiserad klinisk prövning hittills har utvärderat säkerheten och effekten av den senaste generationens polymerfria läkemedelsbelagda stentar för PCI hos patienter med LMCA-sjukdom.

3. Trombocythämmande behandling efter perkutan kranskärlsintervention för vänster huvudkransartärsjukdom.

   Aktuella ESC-riktlinjer för myokardrevaskularisering rekommenderar minst 6 (kroniskt koronarsyndrom) och 12 (akut koronarsyndrom) månaders DAPT efter PCI med nyare generationens DES bland patienter med oskyddad LMCA-stenos8. En nyligen genomförd metaanalys av fem storskaliga randomiserade kliniska prövningar inklusive totalt 32'145 patienter indikerade att 1-3 månaders DAPT följt av P2Y12-hämmarbaserad SAPT efter andra generationens DES-implantation hos patienter med kroniska och akuta kranskärlssyndrom var associerad med lägre risk för större blödningar (modell med slumpmässiga effekter: HR 0,63, 95 % 0,45-0,86) och liknande risk för stenttrombos (modell med slumpmässiga effekter: HR 1,19, 95 % KI 0,86-1,65), dödsfall av alla orsaker (modell med slumpmässiga effekter: HR 0,85, 95 % KI 0,70-1,03), hjärtinfarkt (modell med slumpmässiga effekter: HR 1,05, 95 % KI 0,89-1,23), och stroke (modell med slumpmässiga effekter: HR 1,08, 95 % KI 0,68-1,74) jämfört med konventionell DAPT. Dessa fynd tyder på att P2Y12-hämmaren SAPT efter en kort DAPT-kur (1-3 månader) kan representera ett värdefullt behandlingsalternativ, som är associerat med liknande ischemisk, men lägre blödningsrisk, för patienter som genomgår PCI med nyare generationens DES jämfört med vanliga konventionella 12 månader DAPT.

4. Nyaste generationens polymerfria läkemedelsbelagda stentar för perkutan kranskärlsintervention.

Den BioFreedom polymerfria läkemedelsbelagda stenten (Biosensors International, Schweiz) har potential att ytterligare mildra kronisk inflammation, främja snabbare återendotelisering och minska DAPT-varaktigheten bland patienter som genomgår PCI. I den randomiserade studien LEADERS FREE, som inkluderade 2 466 patienter med hög risk för blödning, var den primära säkerhetsändpunkten, definierad som en sammansättning av hjärtdöd, hjärtinfarkt eller stenttrombos vid 12 månader, 9,4 % i den tidiga generationens tjocka -stag i rostfritt stål läkemedelsbelagd stent (BioFreedom, Biosensors International, Schweiz) och 12,9 % i gruppen barmetallstent (riskskillnad, -3,6 procentenheter; 95 % KI, -6,1 till -1,0; riskkvot 0,71, 95% Cl, 0,56-0,91; sid