SAPT на основе ингибитора P2Y12 после 1-месячной ДАТ по сравнению с традиционной ДАТТ после ЧКВ со стентом с лекарственным покрытием Biofreedom Ultra при незащищенном поражении левой главной артерии (ULTRA-LM) (ULTRA-LM)

1. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола левой коронарной артерии. Значительное поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) наблюдается у 5-7% пациентов, перенесших коронарографию, является важным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и несет 50%-ный риск смертности через 3 года при медикаментозном лечении. Реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с поражением ЛКА со стенозом >50% и подтвержденной ишемией или FFR ≤0,80 при диаметральном стенозе
2. Чрескожное коронарное вмешательство при поражении ствола левой коронарной артерии. Оптимальная терапия СЛП для пациентов со значительным поражением ствола ЛКА, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), в современной практике остается неопределенной. В исследовании «Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: стенты с лекарственным покрытием для незащищенных поражений левой коронарной артерии» (ISAR-LEFT MAIN-2) (n = 650)12 кумулятивная частота первичной конечной точки, совокупность смертности от всех причин, инфаркт миокарда или реваскуляризация целевого поражения составила 17,5% в группе стентов с тонкой структурой из прочного полимера с покрытием из зотаролимуса (Resolute, Medtronic, США) и 14,3% в группе стентов с тонкой структурой из биосовместимого прочного полимера с покрытием из эверолимуса (Xience®, Abbott). сосудистая, США) (относительный риск 1,26; 95% ДИ]: 0,85–1,85; р=0,25) через 12 мес. В исследовании «Оценка XIENCE по сравнению с операцией аортокоронарного шунтирования для эффективности реваскуляризации левой главной артерии» (EXCEL)13 частота первичной комбинированной конечной точки смерти от всех причин, инсульта или инфаркта миокарда была одинаковой у пациентов, перенесших ЧКВ с более новым прочный полимерный стент с эверолимусом нового поколения (Xience®) и операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) (22,0% против 19,2%, р=0,13) в 5 лет. В Северо-Балтийско-Британском исследовании реваскуляризации левой основной артерии (NOBLE)14 частота первичной комбинированной конечной точки, включающей смерть от всех причин, непроцедурный инфаркт миокарда, любую повторную коронарную реваскуляризацию и инсульт, составила 29% у пациентов, перенесших ЧКВ. стентом из биодеградируемого полимера с толстой решеткой, выделяющим биолимус (Biomatrix Flex®, Biosensors, Швейцария) по сравнению с 19% у пациентов, перенесших АКШ (ОР 1,48, 95% ДИ 1,11-1,96, АКШ значительно лучше, чем ЧКВ, p = 0,0066) через 5 лет. В исследовании улучшенного стента с лекарственным покрытием для всех желающих (IDEAL-LM)15 частота первичной конечной точки, совокупность смерти от всех причин, ИМ или клинически показанной реваскуляризации целевого сосуда через 2 года не различалась между пациенты, перенесшие ЧКВ с использованием биодеградируемого полимерного стента, выделяющего эверолимус (Synergy®, Boston Scientific, США), в сочетании с 4-месячной двойной антитромбоцитарной терапией (ДААТ) (14,6%), а также пациенты, перенесшие ЧКВ с использованием прочного полимерного стента, выделяющего эверолимус (Xience®). , Abbott Vascular, США) в сочетании с 12-месячной ДАТТ (11,4%) (p=0,17). Стенты новейшего поколения с тонкими стержнями, не содержащими полимерного покрытия, обладают потенциалом для дальнейшего смягчения хронического воспаления и ускорения повторной эндотелизации. На сегодняшний день ни одно специализированное рандомизированное клиническое исследование не оценивало безопасность и эффективность стентов новейшего поколения с лекарственным покрытием, не содержащих полимеров, для ЧКВ у пациентов с поражением ЛКА.

3. Антиагрегантная терапия после чрескожного коронарного вмешательства по поводу поражения ствола левой коронарной артерии.

   Текущие рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда рекомендуют не менее 6 (хронический коронарный синдром) и 12 (острый коронарный синдром) месяцев ДАТТ после ЧКВ с СЛП нового поколения у пациентов с незащищенным стенозом ствола ствола артерии 8. Недавний метаанализ пяти крупномасштабных рандомизированных клинических исследований, включавших в общей сложности 32 145 пациентов, показал, что 1–3 месяца ДАТТ с последующей САТТ на основе ингибитора P2Y12 после имплантации СЛП второго поколения у пациентов с хроническими и острыми коронарными синдромами был связан с более низким риском больших кровотечений (модель случайных эффектов: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) и аналогичный риск тромбоза стента (модель случайных эффектов: HR 1,19, 95% ДИ 0,86-1,65), смерть от всех причин (модель случайных эффектов: ОР 0,85, 95% ДИ 0,70-1,03), инфаркт миокарда (модель случайных эффектов: HR 1,05, 95% ДИ 0,89–1,23), и инсульт (модель случайных эффектов: HR 1,08, 95% ДИ 0,68-1,74) по сравнению с обычной ДАТТ. Эти данные свидетельствуют о том, что SAPT с ингибитором P2Y12 после короткого курса DAPT (1-3 месяца) может представлять собой ценный вариант лечения, связанный с аналогичной ишемией, но меньшим риском кровотечения, для пациентов, подвергающихся ЧКВ с DES нового поколения по сравнению со стандартным традиционным 12 месяцев ДАТ.

4. Стенты новейшего поколения с неполимерным покрытием для чрескожных коронарных вмешательств.

Стент BioFreedom с лекарственным покрытием, не содержащий полимеров (Biosensors International, Швейцария), обладает потенциалом для дальнейшего смягчения хронического воспаления, ускорения повторной эндотелизации и сокращения продолжительности ДАТТ у пациентов, перенесших ЧКВ. В рандомизированном исследовании LEADERS FREE, включавшем 2466 пациентов с высоким риском кровотечения, первичная конечная точка безопасности, определяемая как совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда или тромбоза стента через 12 месяцев, составила 9,4% у пациентов с толстыми стенками раннего поколения. стент из нержавеющей стали с лекарственным покрытием (BioFreedom, Biosensors International, Швейцария) и 12,9% в группе стента из чистого металла (разница риска, -3,6 процентных пункта; 95% ДИ, от -6,1 до -1,0; отношение рисков , 0,71, 95% ДИ, 0,56-0,91; п