P2Y12 SAPT basato su inibitori dopo DAPT di 1 mese rispetto a DAPT convenzionale dopo PCI con stent rivestito di farmaco Biofreedom Ultra per malattia principale sinistra non protetta (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Rivascolarizzazione miocardica per malattia coronarica principale sinistra. Una significativa malattia coronarica principale sinistra (LMCA) si osserva nel 5-7% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica, è un importante fattore di rischio per l'aumento della morbilità cardiovascolare e comporta un rischio del 50% di mortalità a 3 anni, se gestita dal punto di vista medico. Rivascolarizzazione coronarica per pazienti con malattia LMCA con stenosi >50% e ischemia documentata o FFR ≤0,80 per stenosi del diametro
2. Intervento coronarico percutaneo per malattia coronarica principale sinistra. La terapia DES ottimale per i pazienti con malattia LMCA significativa sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) nella pratica contemporanea rimane indeterminata. Nello studio Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650),12 l'incidenza cumulativa dell'endpoint primario, un composito di morte per tutte le cause, infarto del miocardio o la rivascolarizzazione della lesione bersaglio era del 17,5% nel gruppo di stent a rilascio di zotarolimus polimerico durevole a struttura sottile (Resolute, Medtronic, USA) e del 14,3% nel gruppo di stent a rilascio di zotarolimus polimerico durevole biocompatibile a struttura sottile (Xience®, Abbott Vascular, USA) (rischio relativo 1,26; IC 95%]: da 0,85 a 1,85; p=0,25) a 12 mesi. Nello studio Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL),13 i tassi dell'endpoint composito primario di morte per tutte le cause, ictus o infarto miocardico si sono verificati in modo simile nei pazienti sottoposti a PCI con il nuovo stent a rilascio di everolimus in polimero durevole a struttura sottile di nuova generazione (Xience®) e intervento chirurgico di innesto di bypass aorto-coronarico (CABG) (22,0% vs. 19,2%, p=0.13) a 5 anni. Nello studio Nordic-Baltic-British Left Main Revascularisation (NOBLE),14 i tassi dell'endpoint composito primario di morte per tutte le cause, infarto miocardico non procedurale, qualsiasi ripetuta rivascolarizzazione coronarica e ictus, era del 29% nei pazienti sottoposti a PCI con uno stent a rilascio di biolimus polimerico biodegradabile a montante spesso (Biomatrix Flex®, Biosensors, Svizzera) rispetto al 19% nei pazienti sottoposti a CABG (HR 1,48, 95% CI 1,11-1,96, CABG significativamente migliore rispetto a PCI, p=0,0066) a 5 anni. Nello studio IDEAL-LM (Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main),15 il tasso dell'endpoint primario, un composito di morte per tutte le cause, IM o rivascolarizzazione del vaso bersaglio clinicamente indicata a 2 anni non differiva tra pazienti sottoposti a PCI con uno stent a rilascio di everolimus in polimero biodegradabile (Synergy®, Boston Scientific, USA) in combinazione con una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) di 4 mesi (14,6%) e quelli sottoposti a PCI con uno stent a rilascio di everolimus in polimero durevole (Xience® , Abbott Vascular, USA) combinato con DAPT a 12 mesi (11,4%) (p=0,17). Gli stent rivestiti di farmaci privi di polimeri a puntone sottile di ultima generazione hanno il potenziale per mitigare ulteriormente l'infiammazione cronica e promuovere una ri-endotelizzazione più rapida. Nessuno studio clinico randomizzato dedicato fino ad oggi ha valutato la sicurezza e l'efficacia degli stent rivestiti con farmaci privi di polimeri di nuova generazione per PCI in pazienti con malattia LMCA.

3. Terapia antipiastrinica dopo intervento coronarico percutaneo per malattia coronarica principale sinistra.

   Le attuali linee guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica raccomandano almeno 6 (sindrome coronarica cronica) e 12 (sindrome coronarica acuta) mesi di DAPT dopo PCI con DES di nuova generazione tra i pazienti con stenosi LMCA non protetta8. Una recente meta-analisi di cinque studi clinici randomizzati su larga scala, comprendenti un totale di 32.145 pazienti, ha indicato che 1-3 mesi di DAPT seguiti da SAPT a base di inibitori P2Y12 dopo l'impianto di DES di seconda generazione in pazienti con sindromi coronariche croniche e acute era associato a un minor rischio di sanguinamento maggiore (modello a effetti casuali: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) e rischio simile di trombosi dello stent (modello a effetti casuali: HR 1,19, 95% CI 0,86-1,65), morte per tutte le cause (modello a effetti casuali: HR 0,85, IC 95% 0,70-1,03), infarto del miocardio (modello a effetti casuali: HR 1,05, 95% CI 0,89-1,23), e ictus (modello a effetti casuali: HR 1,08, IC 95% 0,68-1,74) rispetto alla DAPT convenzionale. Questi risultati suggeriscono che l'inibitore P2Y12 SAPT dopo un breve ciclo di DAPT (1-3 mesi) può rappresentare una valida opzione terapeutica, che è associata a un rischio di sanguinamento ischemico simile, ma inferiore, per i pazienti sottoposti a PCI con DES di nuova generazione rispetto allo standard convenzionale 12 mesi DAPT.

4. Stent di ultima generazione rivestiti con farmaci privi di polimeri per interventi coronarici percutanei.

Lo stent rivestito di farmaci senza polimeri BioFreedom (Biosensors International, Svizzera) ha il potenziale per mitigare ulteriormente l'infiammazione cronica, promuovere una ri-endotelizzazione più rapida e ridurre la durata della DAPT tra i pazienti sottoposti a PCI. Nello studio randomizzato LEADERS FREE, che includeva 2.466 pazienti ad alto rischio di sanguinamento, l'endpoint primario di sicurezza, definito come un composito di morte cardiaca, infarto miocardico o trombosi dello stent a 12 mesi, era del 9,4% nel gruppo di prima generazione gruppo stent rivestito di farmaco in acciaio inossidabile con puntone (BioFreedom, Biosensors International, Switzerland) e 12,9% nel gruppo stent in metallo nudo (differenza di rischio, -3,6 punti percentuali; IC 95%, da -6,1 a -1,0; rapporto di rischio , 0,71, IC 95%, 0,56-0,91; p