SAPT baseado em inibidor P2Y12 após DAPT de 1 mês versus DAPT convencional após ICP com stent revestido com medicamento Biofreedom Ultra para doença do tronco esquerdo desprotegido (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Revascularização miocárdica para doença do tronco da coronária esquerda. A doença significativa da artéria coronária esquerda (LMCA) é observada em 5-7% dos pacientes submetidos à angiografia coronária, é um importante fator de risco para aumento da morbidade cardiovascular e acarreta um risco de 50% de mortalidade em 3 anos, se tratado clinicamente. Revascularização coronária para pacientes com doença de LMCA com estenose >50% e isquemia documentada ou FFR ≤0,80 para estenose de diâmetro
2. Intervenção coronária percutânea na doença do tronco da coronária esquerda. A terapia DES ideal para pacientes com doença significativa do LMCA submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) na prática contemporânea permanece indeterminada. No estudo Intracoronary Stent and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650),12 a incidência cumulativa do endpoint primário, um composto de todas as causas de morte, infarto do miocárdio ou revascularização da lesão-alvo foi de 17,5% no grupo de stent eluidor de zotarolimus de polímero durável de estrutura fina (Resolute, Medtronic, EUA) e 14,3% no grupo de stent eluidor de everolimus de polímero durável biocompatível de estrutura fina (Xience®, Abbott Vascular, EUA) (risco relativo 1,26; IC 95%]: 0,85 a 1,85; p=0,25) em 12 meses. No estudo Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL),13 as taxas do desfecho primário composto de morte por todas as causas, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio ocorreram de maneira semelhante em pacientes submetidos a ICP com o novo stent de eluição de everolimus de polímero durável de estrutura fina de última geração (Xience®) e cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) (22,0% vs. 19,2%, p=0,13) aos 5 anos. No ensaio de revascularização do tronco esquerdo nórdico-báltico-britânico (NOBLE),14 as taxas do desfecho primário composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio não processual, qualquer revascularização coronária repetida e acidente vascular cerebral foi de 29% em pacientes submetidos a ICP com um stent eluidor de biolimus de polímero biodegradável de estrutura espessa (Biomatrix Flex®, Biosensors, Suíça) versus 19% em pacientes submetidos a CABG (HR 1,48, IC 95% 1,11-1,96, CABG significativamente melhor do que PCI, p=0,0066) em 5 anos. No estudo Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM),15 a taxa do desfecho primário, um composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio ou revascularização do vaso alvo clinicamente indicada em 2 anos não diferiu entre pacientes submetidos a ICP com stent eluidor de everolimus de polímero biodegradável (Synergy®, Boston Scientific, EUA) combinado com terapia antiplaquetária dupla (DAPT) de 4 meses (14,6%) e aqueles submetidos a ICP com stent eluidor de everolimus de polímero durável (Xience® , Abbott Vascular, EUA) combinado com DAPT de 12 meses (11,4%) (p=0,17). Os stents revestidos com drogas, sem polímeros, de última geração, têm o potencial de mitigar ainda mais a inflamação crônica e promover uma reendotelização mais rápida. Até o momento, nenhum ensaio clínico randomizado dedicado avaliou a segurança e a eficácia dos stents revestidos com drogas sem polímeros de última geração para ICP em pacientes com doença de LMCA.

3. Terapia antiplaquetária após intervenção coronária percutânea para doença do tronco da coronária esquerda.

   As diretrizes atuais da ESC sobre revascularização miocárdica recomendam pelo menos 6 (síndrome coronariana crônica) e 12 (síndrome coronariana aguda) meses de DAPT após ICP com SF de última geração entre pacientes com estenose de LMCA desprotegida8. Uma meta-análise recente de cinco ensaios clínicos randomizados em grande escala, incluindo um total de 32.145 pacientes, indicou que 1-3 meses de DAPT seguido de SAPT baseado em inibidor P2Y12 após implantação de DES de segunda geração em pacientes com síndromes coronarianas crônicas e agudas foi associado a menor risco de sangramento maior (modelo de efeitos aleatórios: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) e risco semelhante de trombose de stent (modelo de efeitos aleatórios: HR 1,19, IC 95% 0,86-1,65), morte por todas as causas (modelo de efeitos aleatórios: HR 0,85, IC 95% 0,70-1,03), infarto do miocárdio (modelo de efeitos aleatórios: HR 1,05, IC 95% 0,89-1,23), e acidente vascular cerebral (modelo de efeitos aleatórios: HR 1,08, IC 95% 0,68-1,74) comparado com o DAPT convencional. Esses achados sugerem que o inibidor de P2Y12 SAPT após um curso curto de DAPT (1-3 meses) pode representar uma opção de tratamento valiosa, que está associada a risco isquêmico semelhante, mas menor de sangramento, para pacientes submetidos a ICP com DES de nova geração em comparação com o padrão convencional 12 meses DAPT.

4. Stents revestidos com drogas sem polímeros de última geração para intervenção coronária percutânea.

O stent revestido com medicamento sem polímero BioFreedom (Biosensors International, Suíça) tem potencial para mitigar ainda mais a inflamação crônica, promover reendotelização mais rápida e reduzir a duração da DAPT entre pacientes submetidos a ICP. No estudo randomizado LEADERS FREE, que incluiu 2.466 pacientes com alto risco de sangramento, o desfecho primário de segurança, definido como uma combinação de morte cardíaca, infarto do miocárdio ou trombose de stent em 12 meses, foi de 9,4% na geração precoce -grupo de stent revestido com droga de aço inoxidável (BioFreedom, Biosensors International, Suíça) e 12,9% no grupo de stent de metal puro (diferença de risco, -3,6 pontos percentuais; IC de 95%, -6,1 a -1,0; taxa de risco , 0,71, IC 95%, 0,56-0,91; p