SAPT basado en inhibidor de P2Y12 después de 1 mes de TAPD versus TAPD convencional después de ICP con stent recubierto de fármaco Biofreedom Ultra para la enfermedad del tronco principal izquierdo sin protección (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Revascularización miocárdica para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. Se observa enfermedad significativa de la arteria coronaria principal izquierda (LMCA, por sus siglas en inglés) en el 5-7 % de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria, es un factor de riesgo importante para el aumento de la morbilidad cardiovascular y conlleva un riesgo del 50 % de mortalidad a los 3 años, si se maneja médicamente. Revascularización coronaria para pacientes con enfermedad del TCI con estenosis >50 % e isquemia documentada o FFR ≤0,80 para estenosis de diámetro
2. Intervención coronaria percutánea para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. La terapia DES óptima para pacientes con enfermedad significativa del TCI que se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP) en la práctica contemporánea sigue sin determinarse. En el ensayo Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650),12 la incidencia acumulada del criterio principal de valoración, una combinación de muerte por todas las causas, infarto de miocardio o la revascularización de la lesión diana fue del 17,5 % en el grupo de stent liberador de zotarolimus de polímero duradero de punta fina (Resolute, Medtronic, EE. UU.) y del 14,3 % en el grupo de stent liberador de everolimus de polímero duradero biocompatible de punta fina (Xience®, Abbott Vascular, EE. UU.) (riesgo relativo 1,26; IC del 95 %]: 0,85 a 1,85; p=0,25) a los 12 meses. En el ensayo Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery para la eficacia de la revascularización del tronco principal izquierdo (EXCEL),13 las tasas del criterio principal de valoración compuesto de muerte por todas las causas, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio ocurrieron de manera similar en pacientes sometidos a PCI con el nuevo Stent liberador de everolimus de polímero duradero de punta fina de última generación (Xience®) y cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) (22,0 % frente a 19,2 %, p=0,13) a los 5 años. En el ensayo Nordic-Baltic-British de revascularización del tronco principal izquierdo (NOBLE),14 las tasas del criterio principal de valoración compuesto de muerte por todas las causas, infarto de miocardio no relacionado con el procedimiento, cualquier revascularización coronaria repetida y accidente cerebrovascular, fue del 29 % en pacientes sometidos a ICP con un stent liberador de biolimus de polímero biodegradable de estructura gruesa (Biomatrix Flex®, Biosensors, Suiza) frente al 19 % en pacientes sometidos a CABG (HR 1,48, IC del 95 % 1,11-1,96, CABG significativamente mejor que PCI, p = 0,0066) a los 5 años. En el ensayo de stent liberador de fármaco mejorado para todos los participantes de la arteria principal izquierda (IDEAL-LM),15 la tasa del criterio principal de valoración, una combinación de muerte por todas las causas, IM o revascularización del vaso diana clínicamente indicada a los 2 años, no difirió entre pacientes sometidos a PCI con un stent liberador de everolimus de polímero biodegradable (Synergy®, Boston Scientific, EE. , Abbott Vascular, EE. UU.) combinado con TAPD de 12 meses (11,4 %) (p=0,17). Los stents recubiertos de fármaco sin polímeros de punta fina de última generación tienen el potencial de mitigar aún más la inflamación crónica y promover una reendotelización más rápida. Ningún ensayo clínico aleatorizado dedicado hasta la fecha ha evaluado la seguridad y la eficacia de los stents recubiertos de fármacos sin polímeros de última generación para la ICP en pacientes con enfermedad del TCI.

3. Terapia antiplaquetaria después de la intervención coronaria percutánea para la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda.

   Las guías actuales de la ESC sobre revascularización miocárdica recomiendan al menos 6 (síndrome coronario crónico) y 12 (síndrome coronario agudo) meses de TAPD después de la ICP con SLF de nueva generación en pacientes con estenosis del TCI sin protección8. Un metanálisis reciente de cinco ensayos clínicos aleatorizados a gran escala que incluyeron un total de 32 145 pacientes indicó que 1 a 3 meses de DAPT seguido de SAPT basado en inhibidores de P2Y12 después de la implantación de SFA de segunda generación en pacientes con síndromes coronarios crónicos y agudos se asoció con un menor riesgo de sangrado mayor (modelo de efectos aleatorios: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) y riesgo similar de trombosis del stent (modelo de efectos aleatorios: HR 1,19, IC del 95 %: 0,86-1,65), muerte por todas las causas (modelo de efectos aleatorios: HR 0,85, IC del 95 % 0,70-1,03), infarto de miocardio (modelo de efectos aleatorios: HR 1,05, IC del 95% 0,89-1,23), y accidente cerebrovascular (modelo de efectos aleatorios: HR 1,08, IC del 95 %: 0,68-1,74) en comparación con el TAPD convencional. Estos hallazgos sugieren que el inhibidor de P2Y12 SAPT después de un curso corto de TAPD (1-3 meses) puede representar una opción de tratamiento valiosa, que se asocia con un riesgo de isquemia similar, pero de sangrado menor, para pacientes sometidos a ICP con SLF de nueva generación en comparación con el tratamiento convencional estándar. 12 meses DAPT.

4. Stents recubiertos de fármacos sin polímeros de última generación para intervención coronaria percutánea.

El stent recubierto de fármaco sin polímeros BioFreedom (Biosensors International, Suiza) tiene el potencial de mitigar aún más la inflamación crónica, promover una reendotelización más rápida y reducir la duración del TAPD en pacientes sometidos a PCI. En el ensayo aleatorizado LEADERS FREE, que incluyó a 2466 pacientes con alto riesgo de hemorragia, el criterio de valoración principal de seguridad, definido como una combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio o trombosis del stent a los 12 meses, fue del 9,4 % en la primera generación stent recubierto de fármaco de acero inoxidable (BioFreedom, Biosensors International, Suiza) y 12,9 % en el grupo de stent de metal desnudo (diferencia de riesgo, -3,6 puntos porcentuales; IC del 95 %, -6,1 a -1,0; índice de riesgo , 0,71, IC 95%, 0,56-0,91; pags