Op P2Y12-remmer gebaseerde SAPT na DAPT van 1 maand versus conventionele DAPT na PCI met Biofreedom Ultra-medicijngecoate stent voor onbeschermde linkerhoofdziekte (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Myocardiale revascularisatie voor linkerhoofdkransslagaderziekte. Significante linkerhoofdkransslagaderziekte (LMCA) wordt waargenomen bij 5-7% van de patiënten die coronaire angiografie ondergaan, is een belangrijke risicofactor voor verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en brengt een risico van 50% op overlijden na 3 jaar met zich mee, indien medisch behandeld. Coronaire revascularisatie voor patiënten met LMCA-ziekte met stenose >50% en gedocumenteerde ischemie of FFR ≤0,80 voor diameterstenose
2. Percutane coronaire interventie voor linkerhoofdkransslagaderziekte. De optimale DES-therapie voor patiënten met significante LMCA-ziekte die percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan in de hedendaagse praktijk, blijft onbepaald. In de Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Laesions (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650) trial,12 de cumulatieve incidentie van het primaire eindpunt, een samenstelling van dood door alle oorzaken, myocardinfarct of revascularisatie van de doellaesie was 17,5% in de dunne steun duurzame polymeer zotarolimus-afgevende stentgroep (Resolute, Medtronic, VS) en 14,3% in de dunne steun biocompatibele duurzame polymer everolimus afgevende stentgroep (Xience®, Abbott Vasculair, VS) (relatief risico 1,26; 95% BI]: 0,85 tot 1,85; p=0,25) na 12 maanden. In de Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL)-studie,13 kwamen de percentages van het primaire samengestelde eindpunt van dood door alle oorzaken, beroerte of myocardinfarct vergelijkbaar voor bij patiënten die een PCI ondergingen met de nieuwere -generatie duurzame polymeer everolimus-eluting stent (Xience®) en coronaire bypassoperatie (CABG) (22,0% vs. 19,2%) p=0,13) na 5 jaar. In de Nordic-Baltic-British left main revascularization (NOBLE)-studie14 was het percentage van het primaire samengestelde eindpunt van overlijden door alle oorzaken, niet-procedureel myocardinfarct, herhaalde coronaire revascularisatie en beroerte 29% bij patiënten die een PCI ondergingen. met een biologisch afbreekbare biolimus-eluting stent van polymeer (Biomatrix Flex®, Biosensors, Zwitserland) versus 19% bij patiënten die CABG ondergaan (HR 1,48, 95% BI 1,11-1,96, CABG significant beter dan PCI, p=0,0066) na 5 jaar. In de Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM)-studie15 verschilde de snelheid van het primaire eindpunt, een samenstelling van overlijden door alle oorzaken, MI of klinisch geïndiceerde revascularisatie van het doelvat na 2 jaar niet tussen patiënten die PCI ondergaan met een biologisch afbreekbare polymeer everolimus-eluting stent (Synergy®, Boston Scientific, VS) gecombineerd met 4 maanden durende duale plaatjesaggregatieremmers (DAPT) (14,6%) en patiënten die PCI ondergaan met een duurzame polymeer everolimus-eluting stent (Xience® , Abbott Vascular, VS) gecombineerd met 12 maanden DAPT (11,4%) (p=0,17). De nieuwste generatie thin-stut polymeervrije, met medicijnen gecoate stents hebben het potentieel om chronische ontstekingen verder te verminderen en snellere re-endothelialisatie te bevorderen. Geen enkele specifieke gerandomiseerde klinische studie heeft tot nu toe de veiligheid en werkzaamheid van de nieuwste generatie polymeervrije, medicijngecoate stents voor PCI bij patiënten met LMCA geëvalueerd.

3. Antibloedplaatjestherapie na percutane coronaire interventie voor linkerhoofdkransslagaderziekte.

   De huidige ESC-richtlijnen voor revascularisatie van het myocard bevelen minstens 6 (chronisch coronair syndroom) en 12 (acuut coronair syndroom) maanden DAPT aan na PCI met DES van de nieuwere generatie bij patiënten met onbeschermde LMCA-stenose8. Een recente meta-analyse van vijf grootschalige gerandomiseerde klinische onderzoeken met in totaal 32.145 patiënten gaf aan dat 1-3 maanden DAPT gevolgd door op P2Y12-remmer gebaseerde SAPT na implantatie van DES van de tweede generatie bij patiënten met chronische en acute coronaire syndromen ging gepaard met een lager risico op ernstige bloedingen (random-effects-model: HR 0,63, 95% 0,45-0,86) en vergelijkbaar risico op stenttrombose (random-effects-model: HR 1,19, 95% BI 0,86-1,65), overlijden door alle oorzaken (random-effects-model: HR 0,85, 95% BI 0,70-1,03), myocardinfarct (random-effects-model: HR 1,05, 95% CI 0,89-1,23), en beroerte (random-effects-model: HR 1,08, 95% CI 0,68-1,74) vergeleken met conventionele DAPT. Deze bevindingen suggereren dat P2Y12-remmer SAPT na een korte DAPT-kuur (1-3 maanden) een waardevolle behandelingsoptie kan zijn, die gepaard gaat met vergelijkbare ischemische, maar een lager bloedingsrisico, voor patiënten die PCI ondergaan met nieuwere generatie DES in vergelijking met standaard conventionele 12 maanden DAPT.

4. Nieuwste generatie polymeervrije, medicijngecoate stents voor percutane coronaire interventie.

De BioFreedom-polymeervrije, met medicijnen beklede stent (Biosensors International, Zwitserland) heeft het potentieel om chronische ontsteking verder te verminderen, snellere re-endothelialisatie te bevorderen en de DAPT-duur te verkorten bij patiënten die een PCI ondergaan. In de LEADERS FREE gerandomiseerde studie, waaraan 2.466 patiënten deelnamen met een hoog risico op bloedingen, was het primaire veiligheidseindpunt, gedefinieerd als een samenstelling van hartdood, myocardinfarct of stenttrombose na 12 maanden, 9,4% in de vroege generatie dikke -strut roestvrijstalen stent met medicijncoating (BioFreedom, Biosensors International, Zwitserland) groep en 12,9% in de bare-metal-stent-groep (risicoverschil, -3,6 procentpunten; 95% CI, -6,1 tot -1,0; hazard ratio , 0,71, 95% BI, 0,56-0,91; p