P2Y12-hæmmer-baseret SAPT efter 1-måneds DAPT versus konventionel DAPT efter PCI med Biofreedom Ultra Drug-coated stent til ubeskyttet venstre hovedsygdom (ULTRA-LM) (ULTIMATE-LM)

1. Myokardie revaskularisering for venstre hoved-koronararteriesygdom. Signifikant venstre hovedkoronararteriesygdom (LMCA) observeres hos 5-7 % af patienterne, der gennemgår koronar angiografi, er en vigtig risikofaktor for øget kardiovaskulær morbiditet og medfører 50 % risiko for dødelighed efter 3 år, hvis det behandles medicinsk. Koronar revaskularisering for patienter med LMCA-sygdom med stenose >50 % og dokumenteret iskæmi eller FFR ≤0,80 for diameterstenose
2. Perkutan koronar intervention for venstre hoved-koronararteriesygdom. Den optimale DES-behandling for patienter med signifikant LMCA-sygdom, der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI) i moderne praksis, er stadig uafklaret. I forsøget med intrakoronar stenting og angiografi: lægemiddeleluerende stenter til ubeskyttede koronare venstre hovedlæsioner (ISAR-LEFT MAIN-2) (n=650)12, den kumulative forekomst af det primære endepunkt, en sammensætning af dødsfald af alle årsager, myokardieinfarkt eller revaskularisering af mållæsioner var 17,5 % i den tyndstagende holdbare polymer zotarolimus-eluerende stentgruppe (Resolute, Medtronic, USA) og 14,3 % i den tyndstags biokompatible holdbare polymer everolimus-eluerende stentgruppe (Xience®, Abbott) Vascular, USA) (relativ risiko 1,26; 95 % CI]: 0,85 til 1,85; p=0,25) efter 12 måneder. I evalueringen af ​​XIENCE versus koronararterie-bypass-kirurgi for effektiviteten af ​​venstre hovedrevaskularisering (EXCEL)-forsøg13 forekom hyppigheden af ​​det primære sammensatte endepunkt af dødsfald, slagtilfælde eller myokardieinfarkt på samme måde hos patienter, der gennemgår PCI med den nyere -generation tynd-stiver holdbar polymer everolimus-eluerende stent (Xience®) og koronar bypass-operation (CABG) (22,0 % vs. 19,2 %, p=0,13) efter 5 år. I det nordisk-baltisk-britiske venstre hovedrevaskulariseringsstudie (NOBLE)14 var frekvensen af ​​det primære sammensatte endepunkt for dødsfald af alle årsager, ikke-proceduremæssigt myokardieinfarkt, enhver gentagen koronar revaskularisering og slagtilfælde 29 % hos patienter, der gennemgår PCI med en biologisk nedbrydelig polymer biolimus-eluerende stent (Biomatrix Flex®, Biosensors, Schweiz) mod 19 % hos patienter, der gennemgår CABG (HR 1,48, 95 % CI 1,11-1,96, CABG signifikant bedre end PCI, p=0,0066) efter 5 år. I forsøget med Improved Drug Eluting stent for All-comers Left Main (IDEAL-LM)-forsøget15 var frekvensen af ​​det primære endepunkt, en sammensætning af dødsfald af alle årsager, MI eller klinisk indiceret revaskularisering af målkar efter 2 år, ikke forskellig mellem patienter, der gennemgår PCI med en bionedbrydelig polymer everolimus-eluerende stent (Synergy®, Boston Scientific, USA) kombineret med 4-måneders dobbelt antitrombocytbehandling (DAPT) (14,6%) og dem, der gennemgår PCI med en holdbar polymer everolimus-eluerende stent (Xience®) , Abbott Vascular, USA) kombineret med 12-måneders DAPT (11,4%) (p=0,17). Den nyeste generation af tyndstagede polymerfrie lægemiddelbelagte stents har potentialet til yderligere at afbøde kronisk inflammation og fremme hurtigere re-endotelisering. Intet dedikeret randomiseret klinisk forsøg til dato har evalueret sikkerheden og effektiviteten af ​​den nyeste generation af polymerfrie lægemiddelbelagte stenter til PCI hos patienter med LMCA-sygdom.

3. Blodpladehæmmende behandling efter perkutan koronar intervention for venstre hoved-koronararteriesygdom.

   Nuværende ESC-retningslinjer for myokardie-revaskularisering anbefaler mindst 6 (kronisk koronarsyndrom) og 12 (akut koronarsyndrom) måneders DAPT efter PCI med nyere generations DES blandt patienter med ubeskyttet LMCA-stenose8. En nylig metaanalyse af fem randomiserede kliniske undersøgelser i stor skala, inklusive i alt 32'145 patienter, indikerede, at 1-3 måneders DAPT efterfulgt af P2Y12-hæmmer-baseret SAPT efter andengenerations DES-implantation hos patienter med kroniske og akutte koronare syndromer var forbundet med lavere risiko for større blødninger (model med tilfældige effekter: HR 0,63, 95 % 0,45-0,86) og lignende risiko for stenttrombose (model med tilfældige effekter: HR 1,19, 95 % CI 0,86-1,65), død af alle årsager (model med tilfældige virkninger: HR 0,85, 95 % CI 0,70-1,03), myokardieinfarkt (model med tilfældige effekter: HR 1,05, 95 % CI 0,89-1,23), og slagtilfælde (model med tilfældige effekter: HR 1,08, 95 % CI 0,68-1,74) sammenlignet med konventionel DAPT. Disse resultater tyder på, at P2Y12-hæmmer SPT efter et kort DAPT-forløb (1-3 måneder) kan repræsentere en værdifuld behandlingsmulighed, som er forbundet med lignende iskæmisk, men lavere blødningsrisiko, for patienter, der gennemgår PCI med nyere generation af DES sammenlignet med standard konventionel 12 måneder DAPT.

4. Nyeste generation polymer-fri lægemiddel-coated stents til perkutan koronar intervention.

BioFreedom polymer-fri lægemiddel-coated stent (Biosensors International, Schweiz) har potentiale til yderligere at afbøde kronisk inflammation, fremme hurtigere re-endotelialisering og reducere DAPT varighed blandt patienter, der gennemgår PCI. I LEADERS FREE randomiserede forsøg, som omfattede 2.466 patienter med høj risiko for blødning, var det primære sikkerhedsendepunkt, defineret som en sammensætning af hjertedød, myokardieinfarkt eller stenttrombose efter 12 måneder, 9,4 % i den tidlige generations tykke -strut rustfrit stål lægemiddelbelagt stent (BioFreedom, Biosensors International, Switzerland) gruppe og 12,9% i bare-metal-stent-gruppen (risikoforskel, -3,6 procentpoint; 95% CI, -6,1 til -1,0; hazard ratio 0,71, 95% CI, 0,56-0,91; s