Pacemakerimplantasjon versus kardioneuroablasjon for funksjonell atrioventrikulær blokk (TELE-SPACER)

TELE-SPACER-prøven vil registrere minimum 100 deltakere, menn og kvinner, 18-75 år gamle: 1) med indikasjoner for elektiv PM-implantasjon på grunn av atrioventrikulær blokkering (AVB) i henhold til 2021 ESC-retningslinjer for hjertestimulering; 2) som hadde positive atropinprøver. Deltakerne vil bli randomisert i to grupper - enten optimalisert veilednings-anbefalt PM-terapi (gruppe A, n=50) eller reevaluering for PM-terapi etter CAT/EPS og eksperimentell prosedyre CNA (gruppe B, n=50). Deltakere som vil velge å velge bort randomisering vil bli inkludert i registeret (gruppe C) og vil gjennomgå pasienttilpasset intervensjon gjennom delt beslutningstaking med mulighet for enten PM-implantasjon, CNA eller kun observasjon. Registeret forventes å omfatte opptil 200 deltakere.

Pasientregistreringstiden forventes å vare 2 år. Rekrutteringen vil foregå på fire studiesteder, i to adskilte faser. Først vil etterforskerne identifisere potensielle deltakere med AVB og en positiv atropintest, som bekrefter betydelig avhengighet av hjerterytme og ledning på vagusnerven (hyperaktivitet av vagusnerven). Deres medisinske journaler vil bli analysert av Vitenskapskomiteen (symptomvurdering, fysisk undersøkelse, dokumentasjon av AVB). I den andre fasen vil kvalifiserte deltakere bli invitert av etterforskeren til å delta i forsøket under medisinsk konsultasjon. Etter forklaringer som beskriver studieprotokollen, inkludert risiko og fordeler, vil de signere det skriftlige informerte samtykket til å delta i studien eller velge å velge bort randomisering for kun å bli inkludert i registeret (gruppe C). Informert samtykke vil kun innhentes hvis det er klart at pasienten virkelig forstår studiens natur. Alternativt vil pasienten bli oppfordret til å ta med en kopi av samtykkeskjemaet hjem for å vurdere påmelding til studien. Kun deltakere som frivillig samtykker vil bli inkludert. Deltakerne vil når som helst kunne trekke seg uten å gå på akkord med medisinsk behandling.

Deltakerne vil bli randomisert i 1:1 tildeling til enten gruppe A eller gruppe B. Randomisering vil foregå sentralt og tildeles automatisk hver pasient via internett. Randomiseringslisten vil bli blokkert per senter, med tilfeldig varierende blokkstørrelser på 2 og 4. Sentrene vil ikke være klar over blokkstørrelsene. PM-implantasjonen og behandlingstildelingen vil ikke bli blindet for pasienten eller oppfølgingslegen. Deltakere i begge deler av studien vil bli fulgt opp med jevne mellomrom i minimum 12 måneder. I løpet av den 12 måneder lange studien vil bruk av effektiv prevensjon bli anbefalt for kvinner i fertil alder.

Perioden for screening og randomiseringsbesøk vil vare fra 0 til 7 dager, og kvalifikasjonen for elektiv PM-implantasjon (gruppe A) eller elektiv sløyfeopptakerovervåking/CAT/EPS (gruppe B) og påfølgende terapeutiske beslutninger (CNA, DDDR, andre behandling basert på testresultatet) fra 0 til 4 uker. Baseline for parameteranalyse, inkludert EKG-telemonitorering, QOL og symptomer, vil finne sted ved randomisering (0 måneder), 3, 6 og 12 måneder. Deltakerne vil bli vurdert ved hjelp av kardiovaskulær autonom testing (CAT) med telemedisinsk registrering ved 6 og 12 måneder. Alle målte parametere, samt demografiske og kliniske data vil bli registrert i studiedatabasen.

Deltakere i gruppe A (PM, n = 50) vil motta omsorg på grunnlag av 2021 ESC Guidelines on Cardiac Pacing Recommendations. De vil bli implantert med PM (DDD pacemaker eller dens modifikasjon som HBP/LBBAP - His-Purkinje eller venstre grenområde pacing) og vil bli overvåket med ekstern EKG-opptaker (sertifisert medisinsk utstyr av minst klasse IIa) med telemonitorering. Gruppe B-deltakere (CNA, n = 50) vil bli implantert med implanterbar sløyfeopptaker (ILR) enhet (Biotronik, Biomonitor 3m), også med ekstern teleovervåking, med samme terskler for automatisk episodeopptak. Som en del av teleovervåkingssystem vil alle deltakere i perioden før prosedyren motta et dedikert teleovervåkingssett bestående av en bærbar EKG-enhet og et nettbrett med simkort for nettverkstilkobling. Dette teleovervåkingssettet vil muliggjøre regelmessig selvtesting, symptomrapportering og interaktive, objektive telemedisinkonsultasjoner. Deltakerne vil få 24/7 kontakt med medisinsk personell i telemonitoreringssenteret spesialisert på hjertearytmier og implanterbar enhetsovervåking. Hovedårsaken til EKG-registrering er å gi EKG-dokumentasjon av klinisk AVB, samt overvåking av deltakere før og etter CNA (eller PM-implantasjon, hvis akseptert). Ved alvorlig AVB vil nødsystemet alltid tilkalles.

Deltakere i gruppe B vil bli henvist for EPS og ECVS (ekstracardiac vagal nerve stimulation) med mulighet for samtidig CNA etter ekskludering av avanserte og okkulte distale AVB. Når effektiviteten til CNA er bekreftet, vil pasienten bli overvåket videre. Hvis CNA ikke er vellykket og/eller dens umiddelbare effektivitet ikke er bekreftet (oppfyller ESC-kriteriene for pacemakerimplantasjon etter CNA), vil pasienten bli henvist til pacemakerimplantasjon og vil gå over i gruppe A.

CNA vil bli utført i gruppe B under generell anestesi av erfarne operatører (minst 25 CNA-prosedyrer utført). Etter EPS vil en bitral, binodal, anatomisk veiledet CNA utføres under ECVS-veiledning, med en demonstrasjon av vagale refleks (fullstendig asystoli eller AVB med atriell pacing) ved starten av CNA og dens fullstendige forsvinning etter en vellykket CNA. Ytterligere ablasjonssubstrater vil også tillates og utføres.

Deltakere inkludert i registeret (gruppe C) vil gjennomgå en individuelt tilpasset intervensjon gjennom delt beslutningstaking (SDM) med mulighet for implantasjon av PM (undergruppe CA), CNA (undergruppe CB) eller kun observasjon (undergruppe C0).

Alle deltakere som deltar i studien og registret vil bli bedt om å fylle ut spørreskjemaer om helserelatert livskvalitet (EQ-5D-5L, SF-36), symptomer på bradykardi (VAS), fatigue (MFIS), depresjon (HADS-M) ) og søvn (ESS, AIS-8) ved 0, 6, 12 måneder.

Sikkerheten til intervensjonene vil bli vurdert på månedlig basis (telemedisin og standard oppfølgingsbesøk), med overvåking av alvorlige kardiovaskulære hendelser (MACE). Alle hendelser vil bli løst av den sentrale etterforskningssikkerhetskomiteen, som ikke inkluderer medlemmer av granskingsstyringskomiteen.